Нормативный документ по заполнению Акта!

[Andro]

В общем недавно я обнаружил любопытнейший документ регламентирующий правила заполнения акта исследования состояния здоровья.

Интересно, во всех ли субъектах РФ губернаторами приняты соответствующие рекомендации. Ну и вообще изучив этот документ прихожу к выводу что врачи совершенно неправильно заполняют акты. Здесь очень много уточнений и по формулировкам диагноза, и по кол-ву диагнозов в акте...по медицинской документации и т.п. ...в общем очень любопытный документ.

Думаю пригодится тем, кто столкнется в этот призыв с заполнением акта. Ну и конечно этот документ действует не на всей териитории РФ.)

Но требовать с врачей думаю нужно именно то, что перечислено здесь.

 

Цитата:

 

Приложение 2

к совместному приказу

Департамента здравоохранения

Томской области

и Военного комиссариата

Томской области

от 25.09.2008 N 319/221

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО СОСТАВЛЕНИЮ АКТА ИССЛЕДОВАНИЯ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПРИЗЫВНИКОВ

 

Акт исследования состояния здоровья является одним из основных методических документов, составляемых в целях проведения военно-врачебной экспертизы (ВВЭ). Он имеет медицинское, социальное и юридическое значение. Форма этого документа определена приложением к Приказу Министра обороны Российской Федерации от 20.08.2003 N 200.

Акт исследования состояния здоровья (в дальнейшем - "Акт") должен содержать достаточно полные и необходимые сведения о характере заболевания (травмы), полноте и качестве проведенного обследования, степени выраженности функциональных расстройств и отражать состояние здоровья гражданина на момент его освидетельствования.

Все данные о направленном на обследование излагаются на двух типографических бланках "Акта", один из которых заполняется под копирку. В отдельных случаях результаты специальных исследований могут быть изложены на дополнительном листе, который прилагается к основному бланку. На этом листе указывается, что он является продолжением "Акта" за N ____ от "__" "________" 200_ года и полностью указываются фамилия, имя, отчество освидетельствованного. Исправления и подчистки не допускаются.

С "Актом" работают врачи призывных комиссий военных комиссариатов, обязанные давать заключения по этому документу. Поэтому он должен быть изложен понятным и доступным языком; в нем не следует приводить малоизвестные медицинские термины, непонятные сокращения слов.

"Акт" заполняется врачом, проводившим исследование, в 2-х экземплярах. Один его экземпляр подшивается в медицинскую карту стационарного больного (для амбулаторных больных - в медицинскую карту амбулаторного больного). Второй экземпляр высылается в военный комиссариат, направивший гражданина на обследование.

"Акты" подлежат строгому учету. Лечебно-профилактическим учреждением на "Акте" проставляется номер, соответствующий номеру истории болезни обследуемого (в стационарах) или регистрационному номеру, указанному в "Журнале регистрации актов" амбулаторно-поликлинического учреждения.

Текст "Акта" заполняется от руки разборчивым почерком или печатается на машинке таким образом, чтобы на лицевой стороне бланка слева и на оборотной стороне справа оставались поля до 2-х см шириной (для подшивки).

Заполнение паспортной части "Акта" производится на основании паспорта или свидетельства о рождении; заполнять этот раздел со слов обследуемого запрещается.

В разделе "Жалобы" с исчерпывающей полнотой и четкостью излагаются жалобы, предъявляемые обследуемым на момент освидетельствования. Особый акцент делается на те из них, которые обосновывают установленный диагноз. Должны быть указаны все жалобы, заявленные обследуемым, независимо от того, подтверждаются они объективными данными и результатами специальных исследований или нет. Наиболее существенные жалобы следует детализировать.

В разделе "Анамнез" обязательно указать, когда возникло или обострилось заболевание; дату получения травмы, а также обстоятельства, при которых она получена, со ссылкой на соответствующие медицинские документы (при их наличии). Необходимо указать номер этого документа, кем он выдан (выписки по поводу госпитализаций, справки из травматических пунктов и т.д.). При отсутствии документов, подтверждающих обстоятельства получения травмы, необходимо сделать запись: "Документов, подтверждающих травму, не имеет".

В случаях, когда изложенные обследуемым сведения не подтверждены документально, их необходимо указывать в анамнезе, например, так: "Со слов обследуемого, до настоящего времени, дважды, в 1990 и 1992 гг., лечился стационарно по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки (подтверждающих медицинских документов не имеет)".

Правильное, целенаправленное изложение анамнеза важно для обоснования диагноза, а также для обоснования причинной связи заболевания (травмы) со степенью функциональных расстройств.

Необходимо обращать особое внимание на сведения из карты амбулаторного больного (время возникновения заболевания, обращаемость за медицинской помощью, количество обострений и т.д.). В этом же пункте кратно указывать сведения, характеризующие динамику заболевания, эффективность проведенного лечения, результаты предыдущих освидетельствований.

Данные объективного исследования излагаются по общепринятой схеме, немногословно, но достаточно полно, с описанием всех органов и систем, независимо от того, были выявлены с их стороны патологические изменения, обосновывающие установленный диагноз, или нет. Объективные данные должны отражать состояние здоровья на момент освидетельствования.

Обязательно указывается величина артериального давления (при гипертонической болезни, нейроциркуляторной дистонии следует указывать 5 - 7 показателей А/Д в динамике или максимальное и минимальное его значение - при обследовании в стационаре); указываются среднее гемодинамическое давление, состояние органов дыхания и брюшной полости, частота и характер пульса, острота зрения (при необходимости - состояние глазного дна).

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата, последствиях травм костей, суставов объем движений в позвоночнике и суставах указывать в сантиметрах и градусах.

В разделе "Результаты специальных исследований" во всех случаях, независимо от характера заболевания (травмы), записываются результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки, клинических анализов крови и мочи с указанием даты их проведения. При отсутствии патологических изменений результаты этих исследований разрешается записывать кратко, например: "R-скопия органов грудной клетки от 24.07.2000, клинические анализы крови и мочи от 23.02.2000 - без патологии".

Обязательно вписываются заключения консультаций специалистов (окулиста, кардиолога, невропатолога и др.) и результаты специальных медицинских исследований (электрокардиографии, ультразвукового исследования внутренних органов и головного мозга, энцефалографии и др.), а в случаях выявления патологии вписываются те основные изменения, которые обосновывают установленный диагноз. Если исследования производились неоднократно, следует указывать те из них, которые подтверждают динамику патологического процесса (инструментальные, рентгенологические, лабораторные данные при поступлении в стационар и в ходе обследования).

Диагноз - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния обследуемого. Он формулируется в "Акте" в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра. В диагнозе отражаются весь перечень выявленных нозологических единиц, осложнений и симптомов, а также все патологические изменения, характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации или стадии болезни на момент освидетельствования.

Оформление диагноза должно соответствовать следующим принципам:

1. Нозологическому (с учетом требований Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра);

2. Интранозологическому (уточнение формы, типа, стадии, активности, тяжести и степени нарушения функции);

3. Патологическому (отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, их взаимосвязь, особенности их проявления и последствий);

4. Динамическому (изменение патологических состояний в течение заболевания);

5. Структурному (оформление диагноза с учетом патогенеза заболевания, с отражением подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия).

Диагноз должен быть обоснован жалобами, анамнезом, необходимыми достоверными объективными данными и результатами дополнительных, лабораторных и инструментальных исследований. В диагнозе указываются все заболевания (последствия травм), выявленные в результате обследования, независимо от того, дают они основание военно-врачебной комиссии для применения соответствующей статьи "Расписание болезней и физических недостатков" или нет.

При этом первым указывается основное заболевание, которое в большей степени ограничивает степень годности обследуемого к военной службе и может явиться основанием для вынесения экспертного постановления. Затем указываются другие выявленные у обследуемого заболевания (последствия травм), этиопатологически связанные с основным заболеванием, а далее все остальные сопутствующие заболевания и физические недостатки, в меньшей степени ограничивающие годность к военной службе.

Акт исследования состояния здоровья и сведения, изложенные в дополнительном листке к "Акту", подписываются врачом, проводившим исследование, заведующим отделением и главным врачом лечебного учреждения с указанием фамилии (разборчиво) и заверяются оттиском гербовой печати лечебного учреждения, в котором проводилось медицинское освидетельствование.

В правом верхнем углу "Акта" проставляется штамп лечебно-профилактического (военно-медицинского) учреждения, в котором проводилось медицинское освидетельствование.

Соответственно подписывается и заверяется печатью бланк "Акта", заполненный под копирку.