Главе (или его заместителю,
необходимо уточнить, кто является председателем ПК) администрации
г.Волгограда по Кировскому району –
Председателю призывной комиссии
Адрес: 400059, г.Волгоград, ул. Кирова, 106а
Начальнику отдела военного комиссариата
г.Волгограда по Кировскому району –
Заместителю председателя призывной комиссии
Адрес: 400057, ул.Генерала Шумилова, 21
Врачу, руководящему работой по медицинскому
освидетельствованию граждан, подлежащих призыву
на военную службу призывной комиссии
в отделе военного комиссариата г.Волгограда по Кировскому району
Адрес: 400057, ул.Генерала Шумилова, 21
От (фамилия, имя, отчество призывника)
Адрес:_____________________________
«___» _______ 2011 года
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (фамилия, инициалы), (число, месяц, год) рождения по направлению призывной комиссии отдела военного комиссариата прошел обследование в (указать название лечебно-профилактического учреждения). По результатам обследования был заполнен Акт исследования состояния здоровья и выставлен диагноз (указать диагноз по заболеванию).
Заполненный Акт исследования состояния здоровья, снимки стоп и их описание переданы мною лично «___» ______ 2011 врачу-специалисту медицинской комиссии (указать специализацию врача или должность лица, которому переданы все результаты).
Это заболевание соответствует классу "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани" Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) и подпадает под статью (указать статью) пункт (указать пункт) Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»).
На основании изложенного ПРОШУ:
1. Приобщить настоящее заявление и подлинники переданных медицинских документов с результатами обследования к моему личному делу
2. На основании п.6 ст.9 Федерального закона от 28.03.1998 №53-ФЗ, ст.236 приказа МОРФ от 20.08.2003 №200 вынести на рассмотрение призывной комиссии вопрос о зачислении в запас гражданина, признанного ограниченно годным к военной службе (категория годности к военной службе «В» - ограниченно годен).
3. В соответствии с п.6 ст.28 Федерального закона от 28.03.1998 N53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», выдать мне копию решения призывной комиссии, принятого в отношении меня, в день, когда это решение будет принято.
_________________________ _____________________
подпись фамилия
и военнослужащих с 2005 года