записи в медицинской карте

[светлана4]

Здравствуйте, сегодня у меня возникла проблема, о которой я даже и не могла подумать. С 3-х лет сын наблюдается у ортопеда- сначала с нарушением осанки потом добавилось плоскостопие.По 2-3 раза в год посещали ортопеда. Сейчас сыну 18 лет и в детской поликлинники сказали, что нужно теперь ходить к хирургу во взрослую поликлиннику. 23 марта мы вместе были на приеме у хирурга с жалобами на ноги, т.к у сына плоскостопие 2 степени со 2 степенью артроза. Врач внимательно все выслушала, согласилась со 2 степенью плоскостопия, дала направление в ортопедический салон для подбора обуви или стелек.А сегодня я пошла в поликлиннику вписать результаты нового обследования и была до ужаса поражена- в карте написано лишь о направлении на стельки, а о жалобах ни одного слова. Я хотела сделать копию для военкомата, а сейчас не знаю как быть.Завтра собираюсь сходить к врачу и напомнить ей о нашем посещении. Посоветуйте, пожалуйста, как себя вести. Чем можно ее припугнуть? Просто беспредел. На 1 апреля у сына повестка на мед и призывную комиссию.

[tatka]

в карте написано лишь о направлении на стельки

А диагноз зафиксирован полностью? И плоскостопие 2 степени и артроз 2 стадии?

[светлана4]

Врач в карте записала только- плоскостопие 2 степени. Это она написала после осмотра ног. Но у нас есть снимки и заключение-2 степень плоскоскостопия и артроз 2 степени, но это обследование мы делали сами. А про врача я догадываюсь, что она будет на мед комиссии в военкомате 1 апреля, поэтому никаких записей о жалобах и не сделала.

[astrae07]

Сходите к ней еще раз. Диагноз должен быть зафиксирован полностью. И заключение рентгенолога должно быть в карте, а она должна была его переписать.

 

Добавлено через 28 минут

Так как у вас сейчас написано, вам вк даже акта может не дать.

[tatka]

Сходите к ней еще раз. Диагноз должен быть зафиксирован полностью. И заключение рентгенолога должно быть в карте, а она должна была его переписать.

Если врач этого не сделает, то письменно заявлением на имя гл.врача потребовать приобщить мед. док-ты в мед. карту (ксерокс описания снимков и заключения рентгенолога) и зафиксировать жалобы и имеющийся диагноз.

[светлана4]

Здравствуйте, скажите пожалуста, а есть такие счастливчики, которые выиграли суды с военкоматом по плоскостопию? Нужен грамотный адвокат или самим это можно сделать? Сегодня была у хирурга с претензией на то, что сыну не было записано ни одной жалобы, которые он ей говорил на приеме.Под моим давлением она все-таки сделала записи и попутно успела мне нахамить, сказав, что с плоскостопием все будут призваны(кроме 3 степени), ни каких артрозов ни у кого не будет. Поэтому у меня и появились вопросы насчет суда. Какая статистика есть по судебным делам с военкоматом? Почему врачи так уверенно и нагло себя ведут?

[tatka]

с плоскостопием все будут призваны(кроме 3 степени), ни каких артрозов ни у кого не будет

Вы рентген стоп делали? Что конкретно написано в описании снимков про артроз?

 

И советую ПИСЬМЕННО уведомить призывную комиссию о наличии плоскостопия 2 степени с артрозом 2 стадии (чтобы не было желания еще на этапе мед. освидетельствования не заметить наличие артроза.

Нужен грамотный адвокат или самим это можно сделать?

Мое мнение. Зависит от того, насколько "железный" диагноз. Адвокат обязательно должен разбираться в вопросах призывного законодательства.

 

На основании Ваших мед. док-тов его обязаны направить на доп. обследование с Актом. Даже если диагноз в районной пол-ке (больнице) подтвердят, могут повторно направить на обследование в областную больницу. Если и там диагноз подтвердят, то ОБЯЗАНЫ освободить от призыва. Другое дело, что ВК давит на больницы, чтобы артроз не находили или занижали стадию артроза.

 

Добавлено через 3 минуты

Под моим давлением она все-таки сделала записи

А артроз 2 стадии отразила в мед.карте или нет?

[seys]

светлана4, здравствуйте! Я приведу выдержку из приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг". Его положения применимы не только к льготной категории граждан (речь идет о введении в действие карты амбулаторного больного формы №025/у-04, для льготников дополнительно ставиться литера "Л"); в нем содержится один интересный момент, касающийся порядка заполнения медицинской карты амбулаторного больного:

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

Если, как Вы указываете

Но у нас есть снимки и заключение-2 степень плоскостопия и артроз 2 степени, но это обследование мы делали сами.

- то в данном случае Вы воспользовались правом, предоставленным Федеральным законом от 22 июля 1993г. №5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (с изменениями от 2 марта 1998г., 20 декабря 1999г., 2 декабря 2000г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003г.,29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004г., 7 марта 2005г.). В частности, ст.37.1 разд.VIII разрешает Вам это делать:

Статья 37.1. Медицинская помощь

 

Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.

а также ст.30 разд.VI

Статья 30. Права пациента

 

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

2) выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

 

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.

Подготовьте жалобу на имя главврача ЛПУ, указав в ней основные моменты (отказ хирурга принять имеемые медицинские документы, записать жалобы сына, зафиксировать поставленный врачами детской поликлиники диагноз). При этом в перечне адресатов укажите дополнительно:

1. Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Онищенко Г. Г.)

2. Руководителя территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

3. Филиал страховой компании в районе проживания о предоставлении медицинским учреждением надлежащим образом медицинской услуги.

4. Начальника отдела Комитета здравоохранения

5. Заместителя главы администрации, курирующему вопросы социальной защиты населения, образования, здравоохранения, культуры, молодёжной политики

6. Начальника Отдела здравоохранения администрации района (города)

7. Прокуратуру района

В беседе с главврачом выскажите свои намерения о подаче жалобы в указанные инстанции ("веерная атака") и предоставьте ему право выбора: дать указание хирургу устранить нарушение, или отвечать на вопросы руководства?

[astrae07]

Здесь на сайте есть раздел Обжалование заключения врачей. Посмотрите, там может есть пример судебного обжалования решения по плоскостопию..

[светлана4]

Здравствуйте, снимки мы делали сами. Диагноз такой- Справа продольное плоскостопие второй степени, осложненное артрозом таранно-ладьевидного сочления второй стадии Слева продольное плоскостопие второй степени, осложненное артрозом таранно-ладьевидного сочления первой стадии. А еще с 2007 г.по назначению врача сын ходит с подпяточником под левую пятку. Без него может ходить от силы полдня. Но про это упорно никто не хочет ни слышать ни видеть.Спасибо за предложение о ЗАЯВЛЕНИИ в военкомат о плоскостопии, думаю туда же я могу и про подпяточник написать. Вот только как правильно все это изложить? Может есть какие образцы? Спасибо большое за ответы

[astrae07]

Здесь на сайте есть раздел Обжалование заключения врачей. Посмотрите, там может есть пример судебного обжалования решения по плоскостопию..

 

Проштудируйте раздел, там все есть.

[tatka]

Диагноз такой- Справа продольное плоскостопие второй степени, осложненное артрозом таранно-ладьевидного сочления второй стадии Слева продольное плоскостопие второй степени, осложненное артрозом таранно-ладьевидного сочления первой стадии.

Это заключение. Интересует ОПИСАНИЕ снимков .

Может есть какие образцы?

 

Можно использовать этот образец

Исх. №2 от (число)

Председателю призывной комиссии (ТВОЕГО) района:

почтовый адрес администрации ТВОЕГО района

 

Заместителю председателя призывной комиссии – начальнику отдела военного комиссариата (название субъекта РФ) по _______ району:

Юридический адрес военкомата

 

Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу.

Обычно совпадает с юридическим адресом военкомата

 

 

 

от ФИО полностью, адрес полностью

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

О наличии заболеваний

 

Сообщаю Вам, что я страдаю Продольным плоскостопием 2 степени с деформирующим артрозом таранно-ладьевидных суставов 2 стадии. Поперечным плоскостопием 4 степени Hallux valgus, что подтверждается прилагаемыми медицинскими документами.

………………( Из старого заявления)

Согласно «Положению о Военно-врачебной экспертизе» наличие Продольного плоскостопия 2 степени с деформирующим артрозом таранно-ладьевидных суставов 2 стадии, поперечного плоскостопия 4 степени Hallux valgus предполагает освидетельствование меня по статье 68-в расписания болезней (далее РБ), присвоение мне категории годности к военной службе «В» - ограниченно годен.

 

 

 

ПРОШУ:

1. Приобщить настоящее заявления и приложения к нему к моему личному делу призывника.

2. Решить вопрос о направлении меня на амбулаторное или стационарное обследование для определения годности меня к военной службе в соответствии с законодательством.

3. Выдать мне «Акт исследования состояния здоровья» в связи с наличием плоскостопия 2 степени с артрозом 2 стадии и наличием катарального эзофагита для заполнения указанного документа в лечебном учреждении.

4. Руководствуясь статьями 57-в, 68-в РБ установить мне категорию годности к военной службе «В» - ограниченно годен. Освободить меня от призыва на военную службу на основании, пункта 1-а статьи 23 ЗВОВС, зачислить в запас ВС РФ.

5. На основании статей 25, 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», сообщить мне результаты медицинского освидетельствования, установленную категорию годности к военной службе.

6. Выдать заверенную копию «Карты медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу», заполненную в соответствии с методическими рекомендациями, утвержденными совместным приказом министров обороны и здравоохранения от 23/05/2001 № 240/16.

7. В соответствии со статьей 28 ЗВОВС, выдать мне копию решения призывной комиссии города………….., принятого в моем отношении, в том числе и решения о направлении на дополнительное обследование, незамедлительно по принятии этого решения.

 

Приложения:

1. Заключение рентгенолога от (число) из (название)

 

Итого приложений (столько то - прописью) на (стольких то - прописью) листах

 

Число…………………… Подпись………………………….

 

 

Распечатываешь 5 экз. (ОДИНАКОВЫЕ, в шапке все адресаты)

По 1 экз. заявления с приложением к нему ксерокопий (заверять не надо) заключения рентгенолога отправляешь Заказными письмами с Уведомлением всем перечисленным.

1 экз. себе.

[светлана4]

Описание снимков-На r-граммах стоп с нагрузкой в боковой проекции справа угол внутреннего продольного свода стопы 158, высота свода 18 мм.Таранная кость резко укорочена, щетка сглажена.Таранно-ладьевидное сочление сужено на тыльной поверхности более чем на 50% за счет краевого разрастания ладьевидной кости 2,5 мм. Субхондральный остеосклероз около 2,0 мм.Слева- угол внутренненго продольного свода стопы 153, высота свода-22 мм Таранно-ладьевидное сочление сужено на 30% за счет краевого разрастания ладьевидной кости приблизительно 1,2 мм. Таранная кость укорочена, щетка сглажена.Вот такое описание.

А еще опять ходила сегодня к хирургу с просьбой записать в лист уточненных диагнозов к плоскостопию 2 ст дописать еще и артроз 2 степени. Но мне было отказано, объяснив, что в этот лист записывают основные диагнозы, а артроз сопутствующее. При этом она что-то очень занервничала. Может обманула, а может я уже для нее как красная тряпка для быка.

[tatka]

ходила сегодня к хирургу с просьбой записать

Не надо ходить и просить, надо ПИСЬМЕННО требовать.Настоятельно рекомендую.

 

Если Вы сейчас боитесь связываться, то как будете защищать права своего сына?

 

справа угол внутреннего продольного свода стопы 158, высота свода 18 мм.

Если бы высота свода была менее 17 мм, то была 3 степень плоскостопия. Когда пойдете на обследование по направлению ВК, то перед этим пусть недельку помотается по городу с тяжелым рюкзаком (кг 15) за плечами. И перед рентгеном не сидеть, а стоять и идти на снимки во второй половине дня.

 

Артроз описан очень хорошо и действ. 2 стадии, поэтому требуйте отразить в мед. карте ПОЛНЫЙ диагноз.

[светлана4]

Здравствуйте, 1 апреля сын был в военкомате на медицинской и призывной комиссии.Мы готовились к борьбе за плоскостопие, но хирург сказала ему , что ее интересуют почки.Сын по направлению от военкомата проходил обследование почек.Диагноз в акте такой: Врожденная аномалия развития почек-добавочные в/почечные сосуды, с.м.Фрейли с обеих сторон, нефроптоз 1-2 ст. справа, пиелоэнтация справа с выраженным нарушением секреторной и экскреторной функции пр.почки, умеренно выраженным нарушением секреторной и экскреторной функции левой почки.

Ни один раз писала на форумах этот диагноз, но никто не ответил на какую категорию он подходит, видимо слишком заумный диагноз.

А в военкомате сыну сказали придти в конце месяца(врач сама повезет видимо в областной военкомат).Что все это значит? К чему нужно готовиться? Снимки почек тоже могут вызвать сомнения, как при определении степени плоскостопия? Спасибо за ответы.

[tatka]

По диагнозу задайте вопрос на мед. форуме или в этом разделе

http://www.prizyvnik.info/forum/forumdisplay.php?f=56

 

А в военкомате сыну сказали придти в конце месяца(врач сама повезет видимо в областной военкомат).Что все это значит?

Думаю что не решаются поставить категорию "В", поэтому решили сразу проконсультироваться в вышестоящей ПК.

Снимки почек тоже могут вызвать сомнения, как при определении степени плоскостопия?

Не должны.