Маленький вопрос

[m0rtari0n]

Где мне сделать выписку из амбулаторной карты?

[tatka]

Главному врачу (название медучреждения)

 

От Фамилия Имя Отчество (полностью, без сокращений), адрес прописки – иначе анонимка, рассмотрению не подлежит

Заявление

 

О выдаче заверенной копии медицинской документации.

 

Я наблюдался (вариант - проходил лечение) (где - название больницы) в период с (дата) по (дата, либо “по настоящее время), (можно “по поводу + название НЕПРИЗЫВНОЙ болезни”.)

 

ПРОШУ

1. На основании статьи 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (утверждены ВС РФ , выдать мне копии медицинской карты амбулаторного больного (либо выписного эпикриза, либо еще чего, что требуется).

2. На основании п. 1 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 04/07/1983 № 9779-X, прошу засвидетельствовать верность копии выдаваемых документов подписью уполномоченного должностного лица и печатью организации.

 

Дата Подпись.

 

Печатаешь в 3 экз.

1 экз отправляешь заказным письмом с уведомлением

1 экз- сдаешь секретарю гл. врача под роспись и входящий № на твоет экз. заявления

1 экз- твой

[Врач-консультант]

Полностью согласен.