Как грамотно написать историю непризывного заболевания для МО?

[Разумная]

Добрый день! У сына такой диагноз: ВПС, стеноз и недостаточность клапана ЛА, лабильная артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, редкая желудочковая экстрасистолия. НК 1 ст. При переходе во взрослую сеть была дана выписка с таким диагнозом окружным кардиологом. Стоял на Д-учете в детской сети, был поставлен на Д-учет и во взрослой поликлинике. Принимает короксан.

 

Данные последнего холтера:"За время мониторирования регистрируется постоянный синусовый ритм с ЧСС 51 уд./мин.(сон), макс. - ЧСС - 151 уд./мин. Средняя ЧСС - 90 уд./мин., умеренная тахикардия. Зарегистрировано всего 4 одиночных мономорфных суправентрикулярных экстрасистолы, в том числе одна с аберрантным проведением на желудочки и 122 одиночных мономорфных желудочковых преимущественно в пассивный период времени (класс по Лауну - 1). В пассивный период времени выделяются эпизоды предсердного полифокусного ритма и изометрической а-в диссоциации. Диагностически значимые смещения сегмента ST по исследуемым каналам не определяются. Показатель общей вариабельности сердечного ритма повышен."

 

 

С какого возраста должна быть история заболевания, чтобы порок квалифицировался как врожденный, а не приобретенный? Врач, руководящей работой по МО в военкомате, сразу спросила: "Откуда взялся ВПС?" А у нас более-менее внятные медицинские документы начинаются с 9-летнего возраста. Но записи о шумах в сердце есть в детской карта. Как грамотно написать анамнез? Врач в районной поликлинике молодой, неопытный, грамотно сделать ничего не сможет.

[Илья Смирнов]

Как грамотно написать анамнез? ???----анамнез не столь важен!!! Необходимо понимать , что имеется по данным УЗИ сердца( ЭХО КГ) в настоящий момент времени????

[Разумная]

В недавнем ( сделанном в апреле) заключении врача, делавшего эхо, написано следующее: "Клапанный и подклапанный стеноз ЛА, легочная недостаточность 1-2 степени. Пролабирование створок митрального клапана 1 ст., митральная регургитация 1 ст. Функционирование небольшого овального окна."

 

Заключения кардиолога по результатам холтера и ЭхоКГ пока нет.

 

Но все- таки меня интересует, почему старший врач военкомата спросил об истории ВПС. Ведь стеноз может быть приобретенным, что важно для вынесения заключения о категории годности. Так как, с какого возраста "протянуть" историю ВПС? Или как доказать, что это ВПС?

[Илья Смирнов]

Ведь стеноз может быть приобретенным???---да, может....но в этом случае он будет являться осложнением другого заболевания!!!

 

Или как доказать, что это ВПС? ???---это не ваша задача!!!

[Разумная]

Докладываю: нужен подлинник выписки из амбулаторной карты (есть в Приказе№400 и что все известно) по форме 027-у (нет в Приказе №400). С диагнозом основного заболевания, сопутствующими, жалобами (анамнезом) и назначениями. Так мне было сказано сегодня в правовом консультативном центре военной прокуратуры (горячая линия). Подавать как приложение к заявлению о приобщении меддоков к личному делу. Если захотят увидеть историю заболевания, можно предоставить переводной эпикриз из детской сети во взрослую, либо амбулаторную карту.

[Илья Смирнов]

У меня встречный вопрос , а если факт наличия ВПС выявлен впервые???

[Разумная]

И такое может быть вполне. Надо будет обосновать, что это врожденный порок, а не приобретенный. У врача есть дифференцировочный инструментарий, подозреваю. Вот о нем-то, т.е. как отличить врожденный от приобретенного, а точнее - как захочет это сделать ПК - я и спрашивала. Малейшая неточность в формулировке диагноза - другая категория годности. Поэтому я и хочу знать - как отличить. Т.е. действовать на опережение.

Так как врач решает, что порок врожденный, если видит стеноз клапана легочной артерии? Какой критерий - возраст, картина на эхо, еще что-нибудь?

Спасибо заранее.

[Илья Смирнов]

Еще раз повторюсь, если нет информации , что имеющийся стеноз явился осложнением течения другого заболевания( Носит приобретённый характер), то должен считаться как ВПС( хотя мог быть диагностированным и не сразу после рождения, так как был гемодинамически незначимым!!!

 

Надо будет обосновать, что это врожденный порок, а не приобретенный???----вам обосновать??? вы врач??? Мне кажется , это врач военкомата вам должен обосновать, в случае если вы не согласитесь с его заключением!!! А как он это сделает???

[Разумная]

Нет, не мне обосновать. Диагноз должен быть обоснованным - другими словами, для врача ВК должно быть понятно, откуда взялось то или иное заболевание.

Ваша логика мне понятна: этот диагноз нам поставил врач. Не согласны - не наши проблемы.

[Илья Смирнов]

Диагноз должен быть обоснованным ???----данные ЭХО КГ( узи сердца)+консультация кардиолога , вот и все обоснование!!!

[Разумная]

Изучая в очередной раз меддокументы сына, обратила внимания на то, что в заключения ЭхоКГ разных периодов в МУ - разные. Например, наш головной кардиологический НИИ в 14-летнем возрасте ставит ООО с небольшим сбросом, окружной кардиолог после обследования пишет ООО. сброс лево-правый. Свежее исследование ООО не обнаружило, по моему настоянию нас отправили в КДЦ, где ООО нашли, но про сброс (или его отсутствие) нет ни слова.

1.Как быть? Дообследоваться? Для категории это существенно. Впрочем, есть клапанный ВПС.

2. Может ли год назад ООО иметь сброс, а год спустя сброса уже нет? Или увидеть сброс может не всякая аппаратура и только квалифицированный врач?

[Илья Смирнов]

1.Как быть? Дообследоваться???----да!!!

 

Может ли год назад ООО иметь сброс, а год спустя сброса уже нет???---да, такое может быть!!!

 

Для категории это существенно???----если за основу освобождения брать ООО, то существенно.........без сброса, признают годным!!!

[Разумная]

итак... Сегодня побывали на ЭхоКГ в КДЦ. Сброс увидели. Я стояла рядом и настаивала, чтобы обследовали тщательно.

Заключение: щелевидное ООО 1-2 мм, сброс лево-правый. Кардиолог внес это в общий диагноз.

Вопросы:

1. Врач функциональной диагностики сказала, что такой крохотное окно - вариант нормы. Однако лечащий доктор, кардиолог, согласилась со мной, что это диагноз. Так ООО, пусть и маленькое, со сбросом - это норма или нет? Почитала в медмагазине учебник по кардиологии сегодня, там ООО - это порок.

2. Наличие ООО и сброса как-то существенно повлияет на образ жизни? Опасно ли это?

[Илья Смирнов]

Врач функциональной диагностики сказала, что такой крохотное окно - вариант нормы???-----в расписании болезней нет уточнений по размеру дефекта, важен факт его наличия и функционирования!!!

 

ООО - это порок.???-----совершенно верно!!!

 

Наличие ООО и сброса как-то существенно повлияет на образ жизни? Опасно ли это? ???---это зависит от размера дефекта, величины сброса!!! В вашем случае, вряд ли......но периодически наблюдать за этим стоит!!!

[Разумная]

Полный кардиологический диагноз моего сына в выписке из истории заболевания звучит так: ВПС: стеноз и недостаточность клапана ЛА. Функционирование ООО со сбросом слева направо. ПМК 1ст. с регургитацией. Лабильная артериальная гипертензия. Стойкая синусовая тахикардия. Эпизоды предсердного полифокусного ритма и и изометрической А-В диссоциации. Желудочковая экстраситолия (1 класс по Лауну.) НК 1 ст.

На основании выписки с таким диагнозом получили направление от ОВК на медицинское обследование в реестровую больницу.

Начали проходить обследование. Было назначено:

1. Холтер, СМАД, велоэргометрия.

2. ЭхоКГ сердца.

3. ЭхоКГ сердца с введением контрастного вещества.

4. УЗИ органов брюшной полости, анализы крови, мочи.

 

При прохождении Эха сердца вдруг исчезли клапанный стеноз и ООО..., диагностированные нам с 2-хлетнего возраста и с тех пор подтверждаемые каждый год в разных медучреждениях, в том числе и головном - НЦХСС им.Бакулева, где сын состоит на учета с 9 лет. А вот доктор реестровой больницы видит лишь некие "особенности" строения легочной артерии, стеноза клапана ЛА не видит..ООО , с его слов, не визуализируются. В карту после исследования была внесена следующая формулировка " стеноз устья легочной артерии". Доктор уверенно сказал, что этой формулировки хватит для того, чтобы ВК признал ограниченно годным. Про ООО написал, что "не визуализируется" и назначил ЭхоКГ с констрастным веществом. Правда, предупредил, что можно и не делать контрастное Эхо, для освобождения хватит и первой формулировки.

Вопросы:

1. Даст ли формулировка в исполнении врача-узиста "стеноз устья легочной артерии" основание для освобождения от призыва согласно новой версии РБ - ст.42 "в"?

2. Лечащий кардиолог пока своего заключения не давал. Как он, скорее всего, интерпретирует данный результат исследования? Или это какой-то подвох со стороны узиста (врача функциональной диагностики), и кардиолог после такого заключения узиста не будет иметь оснований для вынесения непризывного диагноза?

3. Надо ли требовать еще одной ЭхоКГ, выполненной другим врачом в этом же учреждении?

4. Соглашаться ли на контрастное Эхо? Пока не отказывались.

Заранее спасибо за ответы!

[Илья Смирнов]

1. Даст ли формулировка в исполнении врача-узиста "стеноз устья легочной артерии" основание для освобождения от призыва согласно новой версии РБ - ст.42 "в"???----думаю, нет!!!

 

2. Лечащий кардиолог пока своего заключения не давал. Как он, скорее всего, интерпретирует данный результат исследования? Или это какой-то подвох со стороны узиста (врача функциональной диагностики), и кардиолог после такого заключения узиста не будет иметь оснований для вынесения непризывного диагноза????----по всей видимости, не будет иметь оснований!!!

 

 

3. Надо ли требовать еще одной ЭхоКГ, выполненной другим врачом в этом же учреждении????----думаю, без скандала у вас это вряд ли получится, а результат будет прежним!!!

 

4. Соглашаться ли на контрастное Эхо???----да!!!

[Разумная]

Итак, обследование закончено, ждем акта. Предварительно заведующая огласила диагноз, который впишет в акт:

ВПС. Клапанный стеноз легочной артерии с регургитацией. Дефект МПП. Заведующая, она лечащий врач, уверяет, что этого достаточно для освобождения от ВС.

Что смущает меня на данный момент: делали контрастное Эхо, дефект МПП подтвердили, однако, в диагноз не вынесено ООО, так как, со слов заведующей, место дефекта в ходе исследования точно локализовать не удалось, поэтому и назвать это дефект открытым овальным окном, якобы, некорректно. По словам доктора-узиста, который и выполнял контрастное Эхо, причина - в аппаратуре линейного класса. Если была бы экспертного класса, может, делать контрастирование не пришлось бы, ООО было бы локализовано. Нам также сказали, что если у нас есть желание получить более детальную информацию относительно ООО, необходимо делать чрезпищеводное Эхо.

Вопрос: ООО со сбросом (которое у нас подтверждалось с 2004 года) фигурировать в диагнозе не будет, но в диагноз будет вынесен дефект МПП и клапанный стеноз ЛА. Достаточно ли этого для статьи 42 "В" ? Очень не хотелось бы мучить сына еще одним исследованием, тем более если первого диагноза (клапанного стеноза) на военный билет уже хватает.

[Илья Смирнов]

Достаточно ли этого для статьи 42 "В" ???-----достаточно..............

[Разумная]

Еще хотела бы кое-что уточнить с Вашего позволения)))

Лечащий кардиолог из поликлиники вынес в основной диагноз и недостаточность кровообращения (НК) 1 ст. Объяснила, что налицо все проявления НК: тахикардия (по холтеру), одышка при физнагрузках, утомляемость (жалобы). А вот лечащий врач больницы (почему-то ревматолог, а не кардиолог) наотрез отказалась ставить НК 1ст. По её словам, если была бы НК 1ст., на ЭхоКГ была бы видна легочная гипертензия. Я пыталась сказать, что НК ставят не только на основании исследований, а также и на основании жалоб пациента, данных холтера. Но она уверяет, что НК у сына нет. Вопросы:

1. Как же все-таки диагностировать по стадартам НК?

2. Принципиально ли, что НК 1ст., которая выставлена в выписке из районной поликлиники, не подтвердили при МО в больнице?

3. Почему направили в ревматологию, а не кардиологию? Все-таки наше заболевание не приобретенное, а врожденное, да и профиль наш вне всяких сомнений кардиологический..

[Илья Смирнов]

1. Как же все-таки диагностировать по стадартам НК????---Сердечная недостаточность I, II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, нарушения диастолической функции левого желудочка), результатами велоэргометрии или тредмил-теста, а также теста 6-минутной ходьбы в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.

 

2. Принципиально ли, что НК 1ст., которая выставлена в выписке из районной поликлиники, не подтвердили при МО в больнице???---нет, не принципиально......

[Разумная]

При прохождении обследования в больнице допустили ляп: интерн, которая составляла сыну план обследования, сказала, чтобы он продолжал принимать лекарства, которые ему прописал лечащий кардиолог районной поликлиники, и во время обследования в больнице. Сын принимает короксан для урежения частоты сердечных сокращений. В результате такой ошибки холтер показал вместо обычной синусовой тахикардии брадикардию, экстрасистол тоже меньше. Когда лечащий врач узнала о таком промахе молодого врача, была недовольна. Вопрос:

Нужно ли писать в акте, что исследования проводились на фоне приема короксана? Это могло бы, например, объяснить врачам ВК, куда делась тахикардия и экстрасистолия и откуда возникла брадикардия. С другой стороны, могут к этой фразе прицепиться и заставить пройти повторное обследование для объективизации диагноза, например.. Как лучше поступить?

[Илья Смирнов]

В диагнозе стоит ВПС-ДМПП, достаточно....................

[Разумная]

Я правильно поняла - абсолютно неважно, будет ли в акте написано, что исследования проводились на фоне приема лекарства, по той причине, что на ВПС это никак не влияет?

Моя дотошность объясняется просто: ВК будет делать всё, чтобы направить нас на повторное обследование, поэтому нужно, чтобы акт был написан грамотно.

[Илья Смирнов]

исследования проводились на фоне приема лекарства, по той причине, что на ВПС это никак не влияет???----да, именно так!!!!

[Разумная]

Получен наконец акт... Однако, леч.врач наотрез отказалась формулировать диагноз, как в выписке из поликлиники "Стеноз и недостаточность клапана легочной артерии", вместо этого написала "Клапанный стеноз с регургитацией 1 ст.". Но ведь регургитация и недостаточность - это одно и то же. На мой взгляд, кардиолог поликлиники дала более грамотный, обобщающий вариант, слово "регургитация" должно быть указана в протоколе ЭхоКГ, а в заключительном диагнозе должно превратиться в слово "недостаточность". Я права?

Понимаю, что разница в формулировках, скорее всего, для врачей ОВК значения иметь не будет! Меня интересует исключительно точность формулировок в диагнозе.