Заявление на приобщение материалов к делу

[HardDub]

здравствуйте

 

подскажите как правильно написать заявление через канцелярию военкома о приобщение к личному делу призывника выписки эпикриза

[and17ru]

Выдрал из дневника seysa, там ещё много интересных заявлений

 

 

 

Заявление с требованием о приобщении медицинских документов (их копий) к материалам личного дела призывника

 

Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга по Кировскому и Адмиралтейскому районам - Заместителю председателя призывной комиссии

 

Адрес: 198103, Санкт-Петербург, Рижский пр., д. 12

тел. 251-42-93, 251-77-89

 

Для информации: Главе администрации Кировского района Санкт-Петербурга - Председателю призывной комиссии

 

Для информации: Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу, военного комиссариата Санкт-Петербурга по Кировскому и Адмиралтейскому районам

 

Адрес: 198095, Санкт-Петербург, пр. Стачек, д. 18

Цитата:

«_____» _______201__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Примерный текст самого заявления:

Я, фамилия, имя, отчество призывника, число, месяц и год рождения в соответствии с пп.«а» п.1 ст.22 Федерального закона от 28.03.1998 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» подлежу призыву на военную службу и в отношении меня в период с 01.04.11 по 15.07.11 на основании ст.26 вышеуказанного закона должны быть проведены призывные мероприятия:

- вызов повесткой на медицинское освидетельствование;

- вызов повесткой на заседание призывной комиссии;

- вызов повесткой в военный комиссариат для отправки к месту прохождения военной службы и нахождение в военном комиссариате до отправки к месту прохождения военной службы.

(или так: Я,........"состою на воинском учете в отделе военного комиссариата города (указать) по (указать) району))

Для объективной оценки соответствия состояния моего здоровья требованиям Постановления Правительства РФ от 25.02.2003 №123 «Положение о военно-врачебной экспертизе», приказа МО РФ от 20.08.2003 №200 «Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ» , приказа МО РФ от 02.10.2007 №400 "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2006г. №663", вынесения заключения о категории моей годности к военной службе,

представляю сведения о наличии у меня следующих заболеваний:

1. АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (далее в хронологической последовательности перечисляются все зафиксированные в мед.документах случаи обращения к врачам и поставленные врачами диагнозы. По сути – опираетесь на имеющиеся ксерокопии документов, которые будете прикладывать к заявлению. Ниже - пример)

- 17.01.95 обращение с жалобой к врачу. Диагноз – аллергодерматоз;

- 30.06.95 эпикриз за 1 год жизни ребенка. Аллергодерматоз;

- 04.09.97 обращение с жалобой к дерматовенерологу. Диагноз – очаговый нейродермит;

- 29.05.99 обращение с жалобой к аллергологу. Диагноз: поллиноз; аллергический конъюнктивит; аллергический трахеобронхит; пищевая аллергия; аллергический дерматит;

И так далее:

Наличие указанного заболевания подтверждается прилагаемыми копиями документов, которые в соответствии со ст.ст.25,26 Приказа Министра обороны Российской Федерации от 2 октября 2007 №400 "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2006 №663" прошу приобщить к моему личному делу.

Это заболевание соответствует коду L.20 12го класса "Болезни кожи и подкожной клетчатки" Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) и подпадает под статью 62 пункт «б» Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»).

На основании изложенного ПРОШУ:

1. Приобщить настоящее заявление и приложенные к нему копии медицинских документов к личному делу призывника (фамилия, имя, отчество призывника)

2. В рамках проведения мероприятий, связанных с призывом на основании требований п.3 ст.26, п.2 ст.31 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», п.10 гл.III приказа МОРФ от 02.10.2007 №400 вызвать меня повесткой для явки на призывные мероприятия (по форме приложения №30 к Инструкции о порядке призыва граждан на военную службу);

3. Провести медицинское освидетельствование, руководствуясь:

- статьей 62 пункт «б» Расписания болезней, в рамках которого направить меня на дополнительное медицинское обследование в ОУЗ КВД №___ (___________________) Адрес КВД

для заполнения Акта исследования состояния здоровья (выдать направление на обследование и акт исследования состояния здоровья) по заболеванию «атопический дератит».

4. На основании п.6 ст.9 Федерального закона от 28.03.1998 №53-ФЗ, ст.236 приказа МОРФ от 20.08.2003 №200 вынести на рассмотрение призывной комиссии вопрос о зачислении в запас гражданина, признанного ограниченно годным к военной службе (категория годности к военной службе «В» - ограниченно годен).

5. В соответствии с п.6 ст.28 Федерального закона от 28.03.1998 N53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», выдать мне копию решения призывной комиссии, принятого в отношении меня, в день, когда это решение будет принято.

Приложение (ОБРАЗЕЦ):

1 Копия листа медицинской книжки с диагнозом от 17.01.95 01л.

2 Копия листа медицинской книжки с диагнозом от 30.06.95 01л.

3 Копия листа медицинской книжки с диагнозом от 04.09.97 01л.

4 Копия листов медицинской книжки с диагнозом от 29.05.99 02л.

5 Копия листа медицинской книжки с диагнозом от 05.09.2000 01л.

подпись фамилия

Поскольку председателем призывной комиссии назначается руководитель местной администрации (или один из его заместителей) и выполнение им обязанностей по призыву является временной мерой, то в адрес данного чиновника следует направить отдельное обращение. Своего рода краткий отчет о выполненной вами работе. Например:

Цитата:

Руководителю администрации г.Фрязино - Председателю призывной комиссии

отдела военного комиссариата по городам Щёлково, Фрязино,

Лосино-Петровский и Щёлковскому району Московской области

Адрес:141190, Московская обл., г. Фрязино, проспект Мира, 15а

тел.564-71-27

 

от Иванова Максима Олеговича

Адрес: 141195 Московская обл., г.Фрязино,

ул. 60 лет СССР, д.4 кв.319,

тел. 8-926-9999-7-55

 

«___» марта 201__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, Иванов Максим Олегович, 12 февраля 1990 года рождения, в соответствии с пп. «а» п.1 ст.22 Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе» от 28.03.1998 №53-ФЗ подлежу призыву на военную службу и в отношении меня в период с 01.04.12 по 15.07.12 на основании ст.26 вышеуказанного закона должны быть проведены призывные мероприятия:

- вызов повесткой на медицинское освидетельствование;

- вызов повесткой на заседание призывной комиссии;

- вызов повесткой в военный комиссариат для отправки к месту прохождения военной службы и нахождение в военном комиссариате до отправки к месту прохождения военной службы.

Руководствуясь правом, предоставленным мне Федеральным законом от 02.05.2006г. №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», я «15» марта 2011г., направил письменное заявление в адрес заместителя председателя призывной комиссии - начальника отдела военного комиссариата по городам Щёлково, Фрязино, Лосино-Петровский и Щёлковскому району Московской области и врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу отдела военного комиссариата.

Заявление направлено для объективной оценки соответствия состояния моего здоровья требованиям Постановления Правительства РФ от 25.02.2003 №123 «Положение о военно-врачебной экспертизе», приказа МО РФ от 20.08.2003 №200 «Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в Вооруженных Силах РФ» (зарегистрировано в Минюсте РФ 09.09.03 №5056), вынесения заключения о категории моей годности к военной службе,

В заявлении указано на имеющееся у меня заболевание: атопический дерматит, которое соответствует коду L.20 12го класса "Болезни кожи и подкожной клетчатки" Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10) и подпадает под статью 62 пункт «б» Приложения к «Положению о военно-врачебной экспертизе», утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 №123, в соответствии с которой я должен пройти освидетельствование и быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности «В»). Приложенные к заявлению копии медицинских документов с диагнозами врачей подтверждают наличие указанного заболевания.

На основании изложенного, прошу Вас взять на контроль факт приобщения копий медицинских документов к моему личному делу, направление меня на дополнительное медицинское обследование для заполнения Акта исследования состояния здоровья в целях подтверждения диагноза по заболеванию для обоснованного принятия решения призывной комиссией.

______________ ИвановМ.О.

 

рекомендую соблюдать - направить такое обращение не позднее 30 суток до планируемой явки в отдел ВК.