EvgenyV

Как известно, большинство исследователей отмечают, что сон у лиц, страдающих ночным недержанием мочи, отличается большой глубиной. На этом основано лечение энуреза посредством возбуждающих средств - эфедрина, фенамина, амфетамина и т. д. Существует, однако, и противоположное мнение (В. М. Мухин, 1950, и др.), что сон больных энурезом является поверхностным, в связи с чем рекомендуется терапия снотворными средствами. Наконец, есть и третий взгляд: И. М. Эпштейн указывал, что, по мнению некоторых авторов, сон больных энурезом нельзя считать ни глубоким, ни поверхностным, и что он должен быть расценен как болезненный. И. П. Шевцов (1953) как раз и поставил своей целью изучить динамику сна у больных энурезом, применив для этой цели методику актографии, т. е. графическую регистрацию общей двигательной активности тела в состоянии сна и бодрствования с одновременной отметкой начала мочеиспускания в постель. На полученных кривых можно было различить следующие состояния: полный или почти полный покой, присущий глубокому сну; больший объем движений, соответствующий поверхностному сну; наконец, значительную двигательную активность, характерную для пробуждения и состояния бодрствования. Для установления момента мочеиспускания автор использовал мочеприемник Мошинского в собственной модификации: с введенными в него двумя электродами, включенными в цепь, батареей и сигнальным устройством. Как и в ряде других приборов, предназначенных для сигнализации, здесь были использованы электролитические свойства мочи, благодаря которым первые же ее капли замыкают цепь и приводят в действие сигнал. На основании своих наблюдений автор пришел к заключению, что у людей, больных энурезом, время засыпания в среднем удлинено, а пробуждение более затруднено, чем у здоровых; отсюда был сделан важный вывод о том, что основные нервные процессы у больных энурезом более инертны. Было установлено также, что при углублении сна случаи мочеиспускания в постель учащаются, однако сам акт мочеиспускания наступает в период некоторого расслабления сонного торможения. Наконец, И. П. Шевцов отметил, что независимо от мочеиспускания сон больных энурезом носит фазовый характер с нерегулярным чередованием поверхностного и более глубокого торможения. Тесную связь с данными, установленными И. П. Шевцовым, имеют работы Н. Е. Савченко (1954), посвященные экспертизе ночного недержания мочи. В основу метода экспертизы, предложенного им, положена объективная регистрация сна. Эксперту надлежит решить, совершается ли ночное мочеиспускание под себя во время сна (т. е. непроизвольно) или в состоянии бодрствования (т. е. произвольно). В первом случае можно говорить об истинном заболевании, во втором - констатировать симуляцию. Для того чтобы решить указанную задачу, автор проводил непрерывную графическую регистрацию движений верхнего века и мигательного рефлекса, а в качестве дополнительных приемов использовал актографию и запись нижнереберного дыхания. При разработке этой методики были использованы экспериментальные наблюдения над изменением ритма сна и бодрствования у животных и людей по актогрэммам и записям движений век, предпринятые В. В. Ефимовым и А. В. Демидовым (1939), Б. В. Андреевым (1950), Б. В. Андреевым и Б. И. Ивановым (1950). На основании детального изучения полученных осциллограмм Н. Е. Савченко установил отличительные признаки сна и бодрствования. Таким образом, если на той же ленте, где представлены указанные осциллограммы, будет отмечено время мочеиспускания (посредством сигнального аппарата с отметчиком), то эксперт сможет точно определить, в каком состоянии - сна или бодрствования - оно произошло, и на этом основании дать обоснованное заключение об истинности или притворности заболевания. Сама по себе идея автора, его своеобразный физиологический подход к экспертизе энуреза, его попытка подлинной объективизации экспертных заключений, безусловно, заслуживают всяческого одобрения. Однако реализацию этой идеи, ее техническое решение нельзя считать особенно удачными. Как и в аппаратах Кезона, Телфорда и Андерсона, регистрация осциллограмм производилась механическим путем. Но во всех указанных методиках для осуществления записи необходима фиксация головы исследуемого; чтобы избежать этого и добиться относительной свободы перемещения исследуемого в постели во время регистрации движения век, Н. Е. Савченко пришлось создать довольно сложную аппаратуру; он сконструировал специальную муфту-шлем, фиксируемую на голове испытуемого. В ее лобной части расположена капсула Марея, к которой прикреплена нить, натянутая от полоски липкого пластыря, приклеенной к верхнему веку. Воспринимающая капсула резиновым шлангом соединена с записывающей капсулой. На муфте против глаза помещена лампочка - источник света для вызывания мигательного рефлекса.

В свете столь разноречивых материалов нам представляются совершенно правильными соображения Г. С. Зедгенидзе (1954): «Ночной энурез среди взрослых является значительно более распространенным, чем принято думать. Кажущаяся малочисленность больных энурезом среди взрослых мужчин объясняется малой обращаемостью к врачам и стремлением скрыть этого заболевание. Этим же объясняется кажущееся несоответствие между количеством взрослых энуретиков, выявляемых в обстановке, где энурез трудно или невозможно скрыть (общежития, армейские условия), и количеством их среди остального мужского населения». Стремление скрыть это заболевание, несомненно, встречается нередко. Поэтому даже при массовых осмотрах населения, широко проводимых в нашей стране, выявить истинное количество больных энурезом, особенно взрослых, очень трудно. Но можно попытаться подойти к установлению процента больных энурезом среди взрослого населения косвенным путем, определяя, насколько энурез распространен среди детей и насколько часто, начавшись в детстве, он продолжается у взрослых. В большинстве случаев энурез у взрослых - продолжение состояния, начавшегося в детстве. А. С. Левин (1939) установил это у 66,6% наблюдавшихся больных, М. Б. Пластунов (1937)- у 72%, И. И. Казарновский (1950)- у 84%, М. И. Островский (1947 и 1952) - у 85%, М. Л. Кориков и И. И. Щегоцкий (1959) - у 96% а М. Никотин (1927) - даже у 100%. Backus, McGill и Mansell (1944) отметили начало энуреза с детства у призывников и солдат в 75,8% случаев, Shlionsky, Sarracino и Bischof - (1945) - в 83%, Zufall (1953) - в 89,2% случаев. Таким образом, статистические данные по этому вопросу различаются не столь уж резко. Известные расхождения объясняются, по-видимому, тем, что некоторые авторы включают в свои цифры только тех лиц, у которых перерыва в «энуретическом стаже» не было, другие же считают болеющими с детства и тех, у кого были более или менее длительные (иногда по нескольку лет) светлые промежутки. Так, А. С. Левин, констатировавший наиболее низкий процент болевших в детстве (66,6), отметил, что, кроме того, еще 11% болели более 10 лет. А так как объектом его наблюдений были солдаты, то и эти 11 % заболели в возрасте не старше 8-9 лет, т. е. опять-таки в детстве. Tieman (1957) предложил по времени начала и по течению заболевания (непрерывность или прерывистость) делить энурез у взрослых на три вида: 1) энурез постоянный, длящийся без перерыва с раннего детства до 18-20 лет и позже; 2) энурез рецидивирующий, продолжающийся с раннего детства до 6-12 лет и затем, после длительного «сухого периода», возобновляющийся при определенных условиях; 3) энурез приобретенный, появляющийся впервые в возрасте старше 18 лет при определенных неблагоприятных условиях. При этом, по мнению Tieman, первый и второй виды энуреза - постоянный и рецидивирующий - встречаются у взрослых одинаково часто: на них приходится по 40%, третий же вид - приобретенный - бывает у 20% больных. Классификация Tieman имеет немалое практическое значение, в частности, в отношении прогноза: наиболее легко и быстро поддаются лечению взрослые больные, которых можно отнести к третьей группе (А. А. Певницкий, 1913; Drzewinski, 1952; Merkel, 1948, и др.); напротив, лечение больных с постоянным энурезом наименее эффективно. Это обстоятельство делает классификацию Tieman полезной и для экспертной практики. Следует отметить, что относительная легкость и успешность лечения больных с приобретенным энурезом хорошо объяснима, если принять нашу точку зрения в отношении патогенеза заболевания: у этих больных нарушение нормальных условных связей не имеет постоянного характера, а порочные связи еще не закрепились. В тех же случаях, когда нормальный рефлекс вовсе не был выработан, а порочный рефлекс прочно закрепился, т. е. у больных с постоянным энурезом, задача лечащего врача становится гораздо более трудной, а достигнутый успех нередко оказывается неустойчивым. Что же касается частоты того или иного вида энуреза, то только обширные и тщательно обработанные наблюдения за взрослыми больными смогут подтвердить цифры Tieman или внести в них необходимые коррективы. Литературные сообщения по этому вопросу скудны. Merkel указывал, что из 165 больных к первой группе относилось 43%, ко второй - 31%, к третьей - 26%. Из 277 больных, которых наблюдали Backus, McGill и Mansell, энурез с детства длился без перерыва у 175 человек (63,2%), с перерывами -у 35 (12,6%), заболевание возникло уже в подростковом возрасте или позже у 67 человек (24,2%). При этом энурез рецидивировал у 18 человек и впервые появился у 28 больных уже в армии. Таким образом, у 46 человек (16,6%) рецидив или возникновение болезни были связаны с условиями военной службы. По данным А. С. Левина (1939), из 350 больных, страдающих энурезом, продолжительность болезни равнялась одному году у 24, 1-3 года - у 27, 3-5 лет - у 11 больных. Следовательно, 62 человека заболели впервые в возрасте от 14 до 18 лет; вместе с тем, по наблюдениям автора, заболевание с детства продолжалось у 66,6%. Но насколько часто энурез, начавшийся в детстве, продолжается и после наступления половой зрелости, до времени призыва в армию, т. е. до 19-20 лет? Из 229 больных энурезом с 3 до 35 лет, наблюдавшихся М. Б. Пластуновым, люди старше 20 лет составляли 20,8%, а 19-20 лет - еще 11,5%. Однако материал автора нельзя считать репрезентативным, так как в числе его больных детей в возрасте до 10 лет было только 22,2%, что, конечно, не характерно для общего состава больных энурезом. Э. М. Сенкевич (1951) считал, что энурез, начавшийся в детстве, продолжается после 20 лет у 7,1% больных, по данным В. Н. Дунчика - у 4%, туже цифру называют Paulett и Tieman (1958). В армии число больных энурезом неизбежно пополняется за счет лиц со вторым и третьим видами энуреза (по Tieman), т. е. за счет солдат, у которых болезнь рецидивировала (чаще) или появилась впервые (реже) уже во время военной службы со всеми ее трудностями. На основании анализа приведенных данных можно ожидать, что число таких новых больных будет в общей сложности не меньше, чем число больных с постоянным энурезом. Нельзя совершенно исключить и симуляцию как во время призыва, так и во время службы в войсках, а также со стороны находящихся под следствием малодисциплинированных лиц и пр. Таким образом, общее количество лиц, предъявляющих жалобы на недержание мочи во сне, окажется, по-видимому, близким к 1-1,2%, т. е. к цифрам Pierce с соавторами, Adler, Lewine и др. На эту цифру и следует ориентироваться врачам воинских частей, военных госпиталей и военно-врачебных комиссий. В свете сказанного выше чрезвычайно интересны материалы Г. С. Калина (1964). Группе военнослужащих, страдающих энурезом (детально изученных и не вызывающих сомнений в подлинности заболеваний), предложили объяснить причину сокрытия болезни на призывной комиссии. При этом 42,2% больных ответили, что постыдились признаться в присутствии товарищей и женщин - медицинских работников. 36,7% скрыли заболевание, желая служить в армии и надеясь там излечиться. У 15,5% непроизвольное мочеиспускание было редким, и они не придавали ему значения. 4,4% опрошенных о своей болезни заявили, но слова их не были приняты во внимание. Наконец, 1,2% больных по поводу энуреза комиссией не опрашивались. Автор добавляет, что многие - 36,7% больных энурезом - пытаются скрыть свое заболевание уже во время военной службы. Выдвигая разнообразные симптомы в качестве объективных доказательств истинности энуреза, авторы обычно исходили из каких-либо определенных теоретических воззрений на природу этого заболевания, изложенных в соответствующей главе. Поэтому мы здесь ограничимся только рассмотрением взглядов различных исследователей в отношении экспертизы. Поиски объективных признаков энуреза до последнего времени велись главным образом в следующих направлениях: 1) обнаружение дефектов развития или патоморфологических признаков заболеваний мочевыводящего аппарата; 2) выявление наследственно-конституциональных изменений организма в целом и центральной нервной системы в частности; 3) установление вегетативных и невропатических расстройств. При этом немало исследователей пытались найти доказательства истинности или притворности заболевания одновременно в нескольких направлениях, что затрудняет последовательное изложение материала. В XIX в. и начале XX века многие эксперты придавали решающее значение изменениям мочеполового аппарата. Внедрение в урологическую практику метода цистоскопии привело к появлению множества работ, в которых в качестве критерия истинности энуреза выдвигалось наличие или отсутствие изменений в мочевом пузыре. Однако попытки найти опорные пункты для экспертизы энуреза в урологическом исследовании успехом не увенчались. В 1909 г. Fuchs и Mattauschek выдвинули теорию о миелодисплазии как основном этиологическом факторе энуреза. На основании данной теории наличие на рентгенограмме расщепления дужек позвонков расценивалось как твердое доказательство истинности энуреза, отсутствие же его заставляло подозревать симуляцию. Разобрав данные по этому вопросу, мы пришли к выводу о необоснованности теории миелодисплазии. Таким образом, можно полностью отвергнуть диагностическую, resp. экспертную ценность рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника применительно к ночному недержанию мочи. В работе Б. П. Орлова (1955) указано, что при психиатрическом исследовании у большинства больных энурезом обнаруживается недостаточная социальная активность личности, эмоциональная неустойчивость и пр. Аналогичны наблюдения многих иностранных авторов, особенно американских (Pierce e. а., 1956; Zufall, 1953; Lewine, 1948; Gerard, 1939; Despert, 1944; Shlionsky e. a., 1945; Backus e. a., 1944, и др.), поскольку в США широкое распространение получила психогенная теория энуреза. Но есть и противоположные мнения. Так, Benowitz (1946) определял умственное развитие солдат, больных энурезом, как среднее, одинаковое со здоровыми. Anderson (1930) считал, что в умственном развитии больные ночным недержанием мочи (дети) в среднем стоят даже выше своих сверстников. Merkel (1948) отметил психическую отсталость лишь у 5 из 165 солдат, страдающих энурезом, а М. И. Островский (1952)-только у 3%. Среди наблюдавшихся нами больных как детей, так и взрослых, встречались люди самого различного умственного развития. Ориентироваться на степень развития психики при экспертизе энуреза, по нашему мнению, совершенно невозможно. Но и такие явления, как раздражительность, замкнутость характера и другие чисто психологические особенности, встречаются отнюдь не только у больных энурезом. Они могут быть проявлением индивидуальных свойств характера, следствием перенесенных лишений и т. д.; с другой стороны, у большинства больных энурезом нарушений психики обнаружить не удается. Очевидно, что ни наличие, ни отсутствие подобных явлений существенной помощи в диагностике ночного недержания мочи оказать не могут. Б. С. Дойников (1949) предлагал в диагностических целях использовать симптомы расстройства функции вегетативной нервной системы: влажность кожи ладонных и подошвенных поверхностей, мраморность кожи нижних конечностей и т. д. Б. П. Орлов (1955, 1961) также отметил наличие выраженных вегетативных расстройств у большинства больных энурезом в виде функциональной лабильности сердечно-сосудистой системы, повышенной потливости, синюшности и похолодания конечностей, мраморности кожи. В 66% случаев он находил также слабые признаки органических поражений центральной нервной системы: неравномерность глубоких и кожных рефлексов, асимметрию иннервации мимических мышц, легкие нарушения проприоцептивной чувствительности. Этим явлениям автор придавал диагностическое значение, особенно в той группе больных, у которых было «истинное» (по терминологии автора) недержание мочи, начавшееся в детстве. Сходные вегетативные реакции у больных энурезом выявили Г. В. Мясник и Э. С. Карпачевская. Мы уже останавливались на работе Г. С. Васильченко (1969), обнаружившего у взрослых больных энурезом значительную частоту таких неврологических симптомов, как анизокория, гиперрефлексия, патологические рефлексы, феномены орального автоматизма. Все указанные явления отличались крайней лабильностью, то появляясь, то исчезая у одного и того же больного. Автор предлагает в экспертизе энуреза опираться именно на эти симптомы. Однако, как мы видели, многие исследователи отрицают наличие этих симптомов у больных энурезом или считают их относительно редкими находками. С другой же стороны, подобные явления могут иметь место и при неврозах, и у здоровых лиц. Но поставим вопрос иначе: достаточно ли упомянутых симптомов в отдельности или даже в известной совокупности, чтобы со всей уверенностью решать вопрос об истинности или притворности заболевания? И тогда ответ может быть только отрицательным. В самом деле, каждое из перечисленных явлений или какое-либо их сочетание, разумеется, может встретиться у человека, страдающего ночным недержанием мочи. На основании наблюдений ряда авторов можно даже утверждать, что у больных энурезом эти изменения бывают несколько чаще, чем у здоровых людей, являясь иногда следствием самого заболевания, иногда следствием общих с энурезом причин, например социальной запущенности. Но это закономерности, устанавливаемые статистикой - «наукой больших чисел». Перед экспертизой же всегда стоит вопрос об отдельном испытуемом, и мы не имееем права считать его симулянтом на том основании, что у него нет признаков, часто встречающихся у больных, но вовсе не обязательных для них. Поэтому перечисленные симптомы могут в лучшем случае служит подсобным ориентировочным средством, самостоятельной же ценности они не имеют. Таким образом, приемы, основанные на выявлении наследственно-конституциональных изменений и вегетативных сдвигов, не решают сложного вопроса о диагностике и экспертизе энуреза. Отсюда вынужденные горькие признания. В. А. Надеждин (1931), характеризуя возможности объективной диагностики, писал, что специфических симптомов, характерных для ночного недержания мочи, нет. В. Л. Ям-польский (1959) выражает эту же мысль: «...достоверных объективных симптомов энуреза до сих пор не найдено, что затрудняет объективную диагностику ночного недержания мочи». И. М. Эпштейн указывает: «...шаткость объективных доказательств энуреза ставит врача, решающего вопрос о том, имеет ли место энурез или симуляция, в трудное положение». Н. В. Попов (1950), констатируя значительные диагностические трудности при экспертизе энуреза, утверждает: «Несмотря на тщательные и продолжительные наблюдения в госпиталях, подробные обследования, врачи иногда оказываются не в состоянии решить вопрос, истинное ли у испытуемого недержание мочи или притворное. Это объясняется недостаточностью наших сведений о причинах этого заболевания, частым отсутствием других болезненных симптомов и нередко безуспешностью лечения». Ту же мысль, и порой почти в одинаковых выражениях, высказывали С. В. Гольман (1935), А. Д. Краснов 1936), М. И. Авдеев (1951, 1959), И. Ф. Огарков (1956), Я. П. Фрадкин, М. П. Струнко, С. Д. Полетаев (1961), Malinowski (1938), Amato (1952), Johnson и Marschall (1954). Небезынтересно еще привести слова Horski-Horonczyk (1959): «Нет ничего удивительного в том, что, чувствуя свое бессилие объективно оценить состояние больного, врач зачастую идет на компромисс между требованиями военной дисциплины и человеческим отношением к солдату. Нахождение здесь объективного метода избавит испытуемого от неприятностей и поднимет авторитет врача». С этими утверждениями нельзя не согласиться. Но поиски морфологических и неврологических симптомов энуреза заведомо обречены на неудачу, поскольку это заболевание обусловлено функциональными расстройствами центральной - регуляции мочеиспускания, изменения же мочевыводящего аппарата и нервной системы при нем существуют далеко не всегда и обычно являются вторичными. Поэтому представляет несомненный теоретический и практический интерес принципиально иной подход к диагностике и экспертизе ночного недержания мочи. В этом плане следует рассмотреть метод, который можно было бы назвать анамнестическим. От испытуемого требуют, чтобы он представил какие-нибудь документы, подтверждающие факт заболевания в прошлом: справки из школы, общежития, выписки из истории болезни или из амбулаторной карты и т. д. По указанию испытуемого подобные документы могут запросить также врач воинской части или военно-врачебная комиссия. Большое значение такому документальному подтверждению энуреза придавал, в частности, М. И. Островский. О нем упоминают и американские авторы, применявшие запросы в армии США. Способ этот базируется на уже отмеченном нами бесспорном факте: в подавляющем большинстве случаев энурез начинается в детстве и ко времени призыва в ар-мию у больного обычно уже бывает длительный энурети-ческий анамнез. И все же получение нужных справок, как правило, очень затруднено, так как энурез принадлежит к числу заболеваний, тщательно скрываемых и очень часто остающихся нелечеными. О нем, конечно, осведомлены родители, но их свидетельство не более доказательно, чем жалобы самого испытуемого. Практически ценны только справки гражданских лечебных учреждений, подтверждающие безуспешное лечение энуреза, да и то лишь относящиеся к срокам, близким к моменту призыва, ибо страдание, имевшееся в детстве, совсем не обязательно должно продолжаться до призывного возраста. К тому же, как справедливо замечает Horski-Horonczyk, для военной экспертизы объективные методы распознавания болезни представляют гораздо большую ценность, чем любые справки. М. К. Завражин (1964) отмечает, однако, что и сейчас многие военные врачи, придавая экспертное значение справкам, прибегают к запросам по месту призыва и почти всегда получают от райвоенкоматов ответы, что соответствующих жалоб от призывника не поступало. Такое сообщение, по мнению М. К. Завражина, никакой ценности не имеет, и безусловной ошибкой является трактование его не в пользу больного. То, что простота воспроизведения и трудности диагностики делают возможной симуляцию энуреза, подчеркивает и И. Серебренников (1961). Он указывает, что подозрение должны вызывать такие факты: 1) появление группы больных энурезом из одной местности или одной воинской части; 2) отсутствие следов мочи на нательном белье при мокрой постели; 3) отсутствие раздражений кожи в области гениталий при жалобах на большую длительность заболевания. Мы имели возможность убедиться в основательности этих, впрочем, не новых указаний, но подозрение - не доказательство! Издавна существует метод экспертизы энуреза посредством назначения испытуемым снотворных средств. Первый известный нам источник, где этот метод описан, относится к началу XIX века (Г. А......, 1826).

Диагностика энуреза у детей и подростков почти никогда не представляет особых трудностей. Чтобы поставить этот диагноз, обычно достаточно тщательно и подробно расспросить больного или его родителей и установить факт мочеиспускания в постель во время сна при сохранении способности удерживать мочу в период бодрствования. Последнее обстоятельство - сохранение дневного контроля за мочеиспусканием - мы считаем нужным подчеркнуть. Ранее мы уже высказали свое убеждение в том, что неспособность удерживать мочу не только ночью, но и днем свойственна не энурезу, а иной форме недержания мочи и является проявлением органического поражения нервной системы или мочевых органов. Энурез же, с нашей точки зрения, заболевание чисто функциональное. Тем не менее не приходится отрицать пользы урологического и неврологического исследования больных ночным недержанием мочи. А. Я. Духанов (1961) приводит примеры, когда в течение ряда лет лечили от энуреза детей, страдавших такими заболеваниями, как эктопия мочеточника или атония мочевого пузыря с ishuria paradoxa. Подобные данные приводят Е. А. Остропольская, С. В. Богданова, Т. К. Немилова (1969). В большинстве случаев никаких существенных отклонений от нормы ни уролог, ни невропатолог не обнаруживают. И все же уролог иногда может найти у больного энурезом некоторые изменения в пузыре (например, трабекулярность стенок), которые отнюдь не патогномо-ничны для энуреза, но могут ему сопутствовать, встречаясь, впрочем, с такой же частотой и у людей, никогда энурезом не болевших. Иной раз урологом выявляются остаточные явления каких-либо перенесенных ранее болезней моче-половой системы, возможно, сыгравших известную этиологическую роль в возникновении энуреза. В редких случаях встречается и комбинация энуреза с каким-либо органическим заболеванием моче-половой системы: так, человек, страдающий энурезом с детства, может впоследствии заболеть еще и пиелитом, циститом и т. д. Невропатолог нередко найдет у исследуемого функциональное расстройство нервной системы, порой просто совпадающее с энурезом, а порой являющееся его следствием. В виде исключения может иметь место и случайное совпадение ночного недержания мочи с каким-либо органическим заболеванием нервной системы, не связанным с контролем за мочеиспусканием. Понятно, что такие эксквизитные находки способны создать немалые затруднения, но все же, повторяем, в громадном большинстве случаев энурез у детей и подростков распознается легко. Напротив, диагностика энуреза у взрослых зачастую превращается в задачу, чрезвычайно серьезную и сложную. Установить факт ночного мочеиспускания в постель, разумеется, и здесь элементарно просто, зато столь же трудно доказать, что оно является действительно непроизвольным, а не целенаправленным актом. Иными словами, приходится решать, имеется заболевание истинное или притворное. Таким образом, диагностика энуреза у взрослых обычно превращается в экспертизу. Особенность разбираемого нами заболевания заключается в том, что основной и весьма демонстративный симптом его - мочеиспускание в постель - является в то же время и единственным проявлением болезни. Вот эта-то особенность и делает энурез заболеванием, легко поддающимся симулированию, поскольку данный симптом может быть без труда воспроизведен искусственно. На легкость симуляции энуреза обращали внимание К. В. Орлов (1894), В. А. Надеждин (1927, 1931), Н. В. Попов (1950), М. И. Авдеев (1951, 1959), Amato (1952) и многие другие авторы. О значении энуреза в военно-медицинской экспертной практике говорили целые поколения военных врачей. Еще в 1826 г. некий автор, укрывшийся под инициалами Г. А., писал о данном заболевании следующее: «Примеры сего обмана на военных кораблях бесчисленны, и флот теряет чрезвычайно много хороших людей, которые таким образом выдают себя за неспособных к службе». Г. Кохбетлиев (1902) считал, что среди всех заболеваний наиболее часто симулируется именно ночное недержание мочи, хотя никаких статистических данных не привел. Л. Понсен (1877) ставил в этом отношении энурез на второе место. Другие авторы отводили ему более скромное место: так, по данным М. И. Гусева (1911), недержание мочи из всех симулируемых заболеваний встречалось только в 2,3%. М. Никотин в 1927 г. отметил, что среди всех больных, находившихся в Минском военном госпитале (не только испытуемых) в течение 17 мес, больные энурезом составили только 3%. Однако почти в то же время Н. Милостанов (1925) вновь отметил, что «среди призывников, а также испытуемых в порядке опротестования, значительный процент падает на недержание мочи и, в свою очередь, значительный процент из них оказывается симулянтами». Сторонники мнения о частоте симуляции среди лиц, жалующихся на мочеиспускание в постель, нередко опирались на данные экспертизы (или, может быть, наоборот, руководствовались своими воззрениями в собственной экспертной практике). Так, Б. Э. Ган (1904) из 30 испытуемых по поводу энуреза признал больными только 3. Н. Воскресенский (1909) счел симулянтами 65% своих испытуемых; С. Л. Тимофеев (1915) установил негодность к военной службе у 46 человек, а 146 (75%) вернул в части как здоровых; таковы же цифры В. А. Надеждина (1931). Наконец, Родкевич (цит. по Н. Е. Савченко, 1954) из 167 испытуемых выявил лишь 32 человека (19,1%), среди которых могли быть истинные больные, всех же остальных он считал симулянтами с установочной реакцией. Ulmann (1916) сообщил, что из многих больных с жалобами на непроизвольное мочеиспускание он не освободил от военной службы ни одного, и добавил: «Мы всех таких больных отравляли на фронт. Не знаем, правильно ли мы действовали, но обратно к нам эти больные не возвращались». Нельзя не отметить, что даже в 1946 г. Berge назвал энурез «истинным социальным бедствием» именно вследствие «актуальности симуляции». Э. В. Эриксон (1904) писал: «По принятому мнению, недержание мочи симулировать очень легко и будто оно практикуется среди новобранцев широко. Скептики имеют в запасе примеры быстрого исчезновения этого порока под влиянием строгих внушений и карательных мер. Ясно, что исследователю при таких условиях надо быть особенно осторожным». Becker (1910) указал, что даже при установлении факта произвольного мочеиспускания в постель надо быть очень осторожным с диагнозом симуляции, поскольку «...сознательно мочиться под себя может только субъект, у которого чувство брезгливости так притуплено, как это едва ли бывает у психически здоровых людей». А автор предисловия к труду Беккера Н. А. Вигдорчик цитировал замечательное выражение Kuhn-Mobius: «Количество симуляций, наблюдаемых врачом, находится обыкновенно в обратном отношении к сумме его врачебно-психологических знаний». А. В. Рахманов (1947) по этому поводу писал: «...огульная недоверчивость неизбежно приводит к тенденциозному подходу в диагностике, а следовательно, и к ошибкам». На что опирались в своей экспертизе перечисленные (и многие другие) авторы. Обычно в качестве доказательства истинности заболевания они искали грубые органические изменения в моче-половых органах (в первую очередь) или в нервной системе. Но так как у подавляющего большинства лиц, страдающих энурезом, таких изменений нет, то все или почти все испытуемые попадали в разряд симулянтов. При таком подходе освобождались от военной службы почти исключительно те больные, у которых был не энурез, а какая-либо другая форма недержания мочи. О трудности диагностики энуреза, о шаткости опорных пунктов экспертизы говорили и тогда. Тот же самый Н. Воскресенский, который признал симулянтами 2/3 своих испытуемых, констатировал, что распознать действительное недержание мочи и отличить его от симуляции - один из труднейших вопросов госпитальной практики, причем трудность эту он объяснил недостатком надежных объективных признаков. С. П. Вертоградов (1904) отметил, что затруднения при этом заболевании у врачей очень велики. О том же говорил А. А. Монсе (1910). Надо признать, что и сейчас, спустя много лет, трудности экспертизы при энурезе далеко еще не преодолены. Одной из главных причин, порождающих предвзятое, заведомо подозрительное отношение к испытуемому, предъявляющему жалобы на недержание мочи во время сна, является твердо сложившееся у многих врачей мнение о крайней редкости этого заболевания у взрослых. Так, Б. Э. Ган (1904) заметил, что болезнь эта, так редко встречающаяся в жизни, дает громадный процент на военной службе. В таком же смысле высказывались П. Р. Манденов и И. Д. Бектабегов (1910), Shliousky, Sarracino и Bischof (1945). Amato (1952), признавая настоящего больного энурезом негодным для службы в армии, считал нужным предостеречь от уступок при браковании призывников, так как они могут привести к появлению бесчисленного множества мнимых энуретиков вследствие легкости симулирования. Каково же в действительности количество взрослых людей, страдающих энурезом? По этому вопросу высказано немало различных мнений. По А. Я. Духанову, энурез обычно прекращается к 14-16 годам, а по И. М. Эп-штейну - к 15-18. В. А. Смирнов полагал, что в возрасте свыше 20 лет частота энуреза резко уменьшается, падая до 0,3%. Примерно ту же цифру называли Sanford и КПтап (1957). Pierce с соавторами (1956) сообщают, что при призыве в армию США за год (1954-1955) страдающими энурезом оказалось около 1 % призывников. Можно также привести данные Courtade (1913), согласно которым во Франции на 1000 новобранцев приходилось 29 больных энурезом, т. е. 2,9%. Как мы видим, цифры различных авторов колеблются от 0,3 до 2,9% - разница почти в 10 раз!

После десяти лет упорных исследований ученые из Vanderbilt University (USA, Nashville) выяснили, что беременность положительно влияет на здоровье ВИЧ-инфицированных (больных СПИДом) женщин. Обследовано 1230 женщин с данной патологией. Ученые пришли к выводу, что высокоактивная антириретровирусная терапия (ВАРТ) значительно снижает риск передачи ВИЧ инфекции детям (передача инфекции детям от матерей, которые получали ВАРТ, наблюдалась лишь в 1% случаев), а также помогает на сегодняшний день вести нормальный, комфортный образ жизни. В отличии от предыдущих, матери, которые не получали ВАРТ, в 25% случаев передавали ВИЧ инфекцию своим детям. Кроме того, ученые обнаружили интересный факт: острота течения СПИДа резко снижалась во время беременности. Такой эффект сохраняется еще длительное время после нее. Также удивительным оказалось то, что женщины, которые были беременны не один, а несколько раз, чувствовали себя лучше, чем те, у которых была всего одна беременность.