В свете столь разноречивых материалов нам представляются совершенно правильными соображения Г. С. Зедгенидзе (1954): «Ночной энурез среди взрослых является значительно более распространенным, чем принято думать. Кажущаяся малочисленность больных энурезом среди взрослых мужчин объясняется малой обращаемостью к врачам и стремлением скрыть этого заболевание. Этим же объясняется кажущееся несоответствие между количеством взрослых энуретиков, выявляемых в обстановке, где энурез трудно или невозможно скрыть (общежития, армейские условия), и количеством их среди остального мужского населения».

Стремление скрыть это заболевание, несомненно, встречается нередко. Поэтому даже при массовых осмотрах населения, широко проводимых в нашей стране, выявить истинное количество больных энурезом, особенно взрослых, очень трудно. Но можно попытаться подойти к установлению процента больных энурезом среди взрослого населения косвенным путем, определяя, насколько энурез распространен среди детей и насколько часто, начавшись в детстве, он продолжается у взрослых.

В большинстве случаев энурез у взрослых - продолжение состояния, начавшегося в детстве. А. С. Левин (1939) установил это у 66,6% наблюдавшихся больных, М. Б. Пластунов (1937)- у 72%, И. И. Казарновский (1950)- у 84%, М. И. Островский (1947 и 1952) - у 85%, М. Л. Кориков и И. И. Щегоцкий (1959) - у 96% а М. Никотин (1927) - даже у 100%. Backus, McGill и Mansell (1944) отметили начало энуреза с детства у призывников и солдат в 75,8% случаев, Shlionsky, Sarracino и Bischof - (1945) - в 83%, Zufall (1953) - в 89,2% случаев.

Таким образом, статистические данные по этому вопросу различаются не столь уж резко. Известные расхождения объясняются, по-видимому, тем, что некоторые авторы включают в свои цифры только тех лиц, у которых перерыва в «энуретическом стаже» не было, другие же считают болеющими с детства и тех, у кого были более или менее длительные (иногда по нескольку лет) светлые промежутки. Так, А. С. Левин, констатировавший наиболее низкий процент болевших в детстве (66,6), отметил, что, кроме того, еще 11% болели более 10 лет. А так как объектом его наблюдений были солдаты, то и эти 11 % заболели в возрасте не старше 8-9 лет, т. е. опять-таки в детстве.

Tieman (1957) предложил по времени начала и по течению заболевания (непрерывность или прерывистость) делить энурез у взрослых на три вида: 1) энурез постоянный, длящийся без перерыва с раннего детства до 18-20 лет и позже; 2) энурез рецидивирующий, продолжающийся с раннего детства до 6-12 лет и затем, после длительного «сухого периода», возобновляющийся при определенных условиях; 3) энурез приобретенный, появляющийся впервые в возрасте старше 18 лет при определенных неблагоприятных условиях.

При этом, по мнению Tieman, первый и второй виды энуреза - постоянный и рецидивирующий - встречаются у взрослых одинаково часто: на них приходится по 40%, третий же вид - приобретенный - бывает у 20% больных.

Классификация Tieman имеет немалое практическое значение, в частности, в отношении прогноза: наиболее легко и быстро поддаются лечению взрослые больные, которых можно отнести к третьей группе (А. А. Певницкий, 1913; Drzewinski, 1952; Merkel, 1948, и др.); напротив, лечение больных с постоянным энурезом наименее эффективно. Это обстоятельство делает классификацию Tieman полезной и для экспертной практики.

Следует отметить, что относительная легкость и успешность лечения больных с приобретенным энурезом хорошо объяснима, если принять нашу точку зрения в отношении патогенеза заболевания: у этих больных нарушение нормальных условных связей не имеет постоянного характера, а порочные связи еще не закрепились. В тех же случаях, когда нормальный рефлекс вовсе не был выработан, а порочный рефлекс прочно закрепился, т. е. у больных с постоянным энурезом, задача лечащего врача становится гораздо более трудной, а достигнутый успех нередко оказывается неустойчивым.

Что же касается частоты того или иного вида энуреза, то только обширные и тщательно обработанные наблюдения за взрослыми больными смогут подтвердить цифры Tieman или внести в них необходимые коррективы. Литературные сообщения по этому вопросу скудны. Merkel указывал, что из 165 больных к первой группе относилось 43%, ко второй - 31%, к третьей - 26%. Из 277 больных, которых наблюдали Backus, McGill и Mansell, энурез с детства длился без перерыва у 175 человек (63,2%), с перерывами -у 35 (12,6%), заболевание возникло уже в подростковом возрасте или позже у 67 человек (24,2%). При этом энурез рецидивировал у 18 человек и впервые появился у 28 больных уже в армии. Таким образом, у 46 человек (16,6%) рецидив или возникновение болезни были связаны с условиями военной службы.

По данным А. С. Левина (1939), из 350 больных, страдающих энурезом, продолжительность болезни равнялась одному году у 24, 1-3 года - у 27, 3-5 лет - у 11 больных. Следовательно, 62 человека заболели впервые в возрасте от 14 до 18 лет; вместе с тем, по наблюдениям автора, заболевание с детства продолжалось у 66,6%.

Но насколько часто энурез, начавшийся в детстве, продолжается и после наступления половой зрелости, до времени призыва в армию, т. е. до 19-20 лет?

Из 229 больных энурезом с 3 до 35 лет, наблюдавшихся М. Б. Пластуновым, люди старше 20 лет составляли 20,8%, а 19-20 лет - еще 11,5%. Однако материал автора нельзя считать репрезентативным, так как в числе его больных детей в возрасте до 10 лет было только 22,2%, что, конечно, не характерно для общего состава больных энурезом. Э. М. Сенкевич (1951) считал, что энурез, начавшийся в детстве, продолжается после 20 лет у 7,1% больных, по данным В. Н. Дунчика - у 4%, туже цифру называют Paulett и Tieman (1958).

В армии число больных энурезом неизбежно пополняется за счет лиц со вторым и третьим видами энуреза (по Tieman), т. е. за счет солдат, у которых болезнь рецидивировала (чаще) или появилась впервые (реже) уже во время военной службы со всеми ее трудностями. На основании анализа приведенных данных можно ожидать, что число таких новых больных будет в общей сложности не меньше, чем число больных с постоянным энурезом. Нельзя совершенно исключить и симуляцию как во время призыва, так и во время службы в войсках, а также со стороны находящихся под следствием малодисциплинированных лиц и пр.

Таким образом, общее количество лиц, предъявляющих жалобы на недержание мочи во сне, окажется, по-видимому, близким к 1-1,2%, т. е. к цифрам Pierce с соавторами, Adler, Lewine и др. На эту цифру и следует ориентироваться врачам воинских частей, военных госпиталей и военно-врачебных комиссий.

В свете сказанного выше чрезвычайно интересны материалы Г. С. Калина (1964). Группе военнослужащих, страдающих энурезом (детально изученных и не вызывающих сомнений в подлинности заболеваний), предложили объяснить причину сокрытия болезни на призывной комиссии. При этом 42,2% больных ответили, что постыдились признаться в присутствии товарищей и женщин - медицинских работников. 36,7% скрыли заболевание, желая служить в армии и надеясь там излечиться. У 15,5% непроизвольное мочеиспускание было редким, и они не придавали ему значения. 4,4% опрошенных о своей болезни заявили, но слова их не были приняты во внимание. Наконец, 1,2% больных по поводу энуреза комиссией не опрашивались. Автор добавляет, что многие - 36,7% больных энурезом - пытаются скрыть свое заболевание уже во время военной службы.

Выдвигая разнообразные симптомы в качестве объективных доказательств истинности энуреза, авторы обычно исходили из каких-либо определенных теоретических воззрений на природу этого заболевания, изложенных в соответствующей главе. Поэтому мы здесь ограничимся только рассмотрением взглядов различных исследователей в отношении экспертизы.

Поиски объективных признаков энуреза до последнего времени велись главным образом в следующих направлениях:

1) обнаружение дефектов развития или патоморфологических признаков заболеваний мочевыводящего аппарата;

2) выявление наследственно-конституциональных изменений организма в целом и центральной нервной системы в частности;

3) установление вегетативных и невропатических расстройств.

При этом немало исследователей пытались найти доказательства истинности или притворности заболевания одновременно в нескольких направлениях, что затрудняет последовательное изложение материала.

В XIX в. и начале XX века многие эксперты придавали решающее значение изменениям мочеполового аппарата. Внедрение в урологическую практику метода цистоскопии привело к появлению множества работ, в которых в качестве критерия истинности энуреза выдвигалось наличие или отсутствие изменений в мочевом пузыре.

Однако попытки найти опорные пункты для экспертизы энуреза в урологическом исследовании успехом не увенчались. В 1909 г. Fuchs и Mattauschek выдвинули теорию о миелодисплазии как основном этиологическом факторе энуреза. На основании данной теории наличие на рентгенограмме расщепления дужек позвонков расценивалось как твердое доказательство истинности энуреза, отсутствие же его заставляло подозревать симуляцию. Разобрав данные по этому вопросу, мы пришли к выводу о необоснованности теории миелодисплазии.

Таким образом, можно полностью отвергнуть диагностическую, resp. экспертную ценность рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника применительно к ночному недержанию мочи.

В работе Б. П. Орлова (1955) указано, что при психиатрическом исследовании у большинства больных энурезом обнаруживается недостаточная социальная активность личности, эмоциональная неустойчивость и пр. Аналогичны наблюдения многих иностранных авторов, особенно американских (Pierce e. а., 1956; Zufall, 1953; Lewine, 1948; Gerard, 1939; Despert, 1944; Shlionsky e. a., 1945; Backus e. a., 1944, и др.), поскольку в США широкое распространение получила психогенная теория энуреза.

Но есть и противоположные мнения. Так, Benowitz (1946) определял умственное развитие солдат, больных энурезом, как среднее, одинаковое со здоровыми. Anderson (1930) считал, что в умственном развитии больные ночным недержанием мочи (дети) в среднем стоят даже выше своих сверстников. Merkel (1948) отметил психическую отсталость лишь у 5 из 165 солдат, страдающих энурезом, а М. И. Островский (1952)-только у 3%. Среди наблюдавшихся нами больных как детей, так и взрослых, встречались люди самого различного умственного развития. Ориентироваться на степень развития психики при экспертизе энуреза, по нашему мнению, совершенно невозможно.

Но и такие явления, как раздражительность, замкнутость характера и другие чисто психологические особенности, встречаются отнюдь не только у больных энурезом. Они могут быть проявлением индивидуальных свойств характера, следствием перенесенных лишений и т. д.; с другой стороны, у большинства больных энурезом нарушений психики обнаружить не удается. Очевидно, что ни наличие, ни отсутствие подобных явлений существенной помощи в диагностике ночного недержания мочи оказать не могут. Б. С. Дойников (1949) предлагал в диагностических целях использовать симптомы расстройства функции вегетативной нервной системы: влажность кожи ладонных и подошвенных поверхностей, мраморность кожи нижних конечностей и т. д. Б. П. Орлов (1955, 1961) также отметил наличие выраженных вегетативных расстройств у большинства больных энурезом в виде функциональной лабильности сердечно-сосудистой системы, повышенной потливости, синюшности и похолодания конечностей, мраморности кожи. В 66% случаев он находил также слабые признаки органических поражений центральной нервной системы: неравномерность глубоких и кожных рефлексов, асимметрию иннервации мимических мышц, легкие нарушения проприоцептивной чувствительности. Этим явлениям автор придавал диагностическое значение, особенно в той группе больных, у которых было «истинное» (по терминологии автора) недержание мочи, начавшееся в детстве.

Сходные вегетативные реакции у больных энурезом выявили Г. В. Мясник и Э. С. Карпачевская.

Мы уже останавливались на работе Г. С. Васильченко (1969), обнаружившего у взрослых больных энурезом значительную частоту таких неврологических симптомов, как анизокория, гиперрефлексия, патологические рефлексы, феномены орального автоматизма. Все указанные явления отличались крайней лабильностью, то появляясь, то исчезая у одного и того же больного. Автор предлагает в экспертизе энуреза опираться именно на эти симптомы.

Однако, как мы видели, многие исследователи отрицают наличие этих симптомов у больных энурезом или считают их относительно редкими находками. С другой же стороны, подобные явления могут иметь место и при неврозах, и у здоровых лиц.

Но поставим вопрос иначе: достаточно ли упомянутых симптомов в отдельности или даже в известной совокупности, чтобы со всей уверенностью решать вопрос об истинности или притворности заболевания? И тогда ответ может быть только отрицательным. В самом деле, каждое из перечисленных явлений или какое-либо их сочетание, разумеется, может встретиться у человека, страдающего ночным недержанием мочи. На основании наблюдений ряда авторов можно даже утверждать, что у больных энурезом эти изменения бывают несколько чаще, чем у здоровых людей, являясь иногда следствием самого заболевания, иногда следствием общих с энурезом причин, например социальной запущенности. Но это закономерности, устанавливаемые статистикой - «наукой больших чисел». Перед экспертизой же всегда стоит вопрос об отдельном испытуемом, и мы не имееем права считать его симулянтом на том основании, что у него нет признаков, часто встречающихся у больных, но вовсе не обязательных для них. Поэтому перечисленные симптомы могут в лучшем случае служит подсобным ориентировочным средством, самостоятельной же ценности они не имеют.

Таким образом, приемы, основанные на выявлении наследственно-конституциональных изменений и вегетативных сдвигов, не решают сложного вопроса о диагностике и экспертизе энуреза.

Отсюда вынужденные горькие признания. В. А. Надеждин (1931), характеризуя возможности объективной диагностики, писал, что специфических симптомов, характерных для ночного недержания мочи, нет. В. Л. Ям-польский (1959) выражает эту же мысль: «...достоверных объективных симптомов энуреза до сих пор не найдено, что затрудняет объективную диагностику ночного недержания мочи». И. М. Эпштейн указывает: «...шаткость объективных доказательств энуреза ставит врача, решающего вопрос о том, имеет ли место энурез или симуляция, в трудное положение». Н. В. Попов (1950), констатируя значительные диагностические трудности при экспертизе энуреза, утверждает: «Несмотря на тщательные и продолжительные наблюдения в госпиталях, подробные обследования, врачи иногда оказываются не в состоянии решить вопрос, истинное ли у испытуемого недержание мочи или притворное. Это объясняется недостаточностью наших сведений о причинах этого заболевания, частым отсутствием других болезненных симптомов и нередко безуспешностью лечения».

Ту же мысль, и порой почти в одинаковых выражениях, высказывали С. В. Гольман (1935), А. Д. Краснов 1936), М. И. Авдеев (1951, 1959), И. Ф. Огарков (1956), Я. П. Фрадкин, М. П. Струнко, С. Д. Полетаев (1961), Malinowski (1938), Amato (1952), Johnson и Marschall (1954). Небезынтересно еще привести слова Horski-Horonczyk (1959): «Нет ничего удивительного в том, что, чувствуя свое бессилие объективно оценить состояние больного, врач зачастую идет на компромисс между требованиями военной дисциплины и человеческим отношением к солдату. Нахождение здесь объективного метода избавит испытуемого от неприятностей и поднимет авторитет врача». С этими утверждениями нельзя не согласиться. Но поиски морфологических и неврологических симптомов энуреза заведомо обречены на неудачу, поскольку это заболевание обусловлено функциональными расстройствами центральной - регуляции мочеиспускания, изменения же мочевыводящего аппарата и нервной системы при нем существуют далеко не всегда и обычно являются вторичными. Поэтому представляет несомненный теоретический и практический интерес принципиально иной подход к диагностике и экспертизе ночного недержания мочи.

В этом плане следует рассмотреть метод, который можно было бы назвать анамнестическим. От испытуемого требуют, чтобы он представил какие-нибудь документы, подтверждающие факт заболевания в прошлом: справки из школы, общежития, выписки из истории болезни или из амбулаторной карты и т. д. По указанию испытуемого подобные документы могут запросить также врач воинской части или военно-врачебная комиссия.

Большое значение такому документальному подтверждению энуреза придавал, в частности, М. И. Островский. О нем упоминают и американские авторы, применявшие запросы в армии США.

Способ этот базируется на уже отмеченном нами бесспорном факте: в подавляющем большинстве случаев энурез начинается в детстве и ко времени призыва в ар-мию у больного обычно уже бывает длительный энурети-ческий анамнез. И все же получение нужных справок, как правило, очень затруднено, так как энурез принадлежит к числу заболеваний, тщательно скрываемых и очень часто остающихся нелечеными. О нем, конечно, осведомлены родители, но их свидетельство не более доказательно, чем жалобы самого испытуемого. Практически ценны только справки гражданских лечебных учреждений, подтверждающие безуспешное лечение энуреза, да и то лишь относящиеся к срокам, близким к моменту призыва, ибо страдание, имевшееся в детстве, совсем не обязательно должно продолжаться до призывного возраста. К тому же, как справедливо замечает Horski-Horonczyk, для военной экспертизы объективные методы распознавания болезни представляют гораздо большую ценность, чем любые справки.

М. К. Завражин (1964) отмечает, однако, что и сейчас многие военные врачи, придавая экспертное значение справкам, прибегают к запросам по месту призыва и почти всегда получают от райвоенкоматов ответы, что соответствующих жалоб от призывника не поступало. Такое сообщение, по мнению М. К. Завражина, никакой ценности не имеет, и безусловной ошибкой является трактование его не в пользу больного.

То, что простота воспроизведения и трудности диагностики делают возможной симуляцию энуреза, подчеркивает и И. Серебренников (1961). Он указывает, что подозрение должны вызывать такие факты: 1) появление группы больных энурезом из одной местности или одной воинской части; 2) отсутствие следов мочи на нательном белье при мокрой постели; 3) отсутствие раздражений кожи в области гениталий при жалобах на большую длительность заболевания. Мы имели возможность убедиться в основательности этих, впрочем, не новых указаний, но подозрение - не доказательство!

Издавна существует метод экспертизы энуреза посредством назначения испытуемым снотворных средств. Первый известный нам источник, где этот метод описан, относится к началу XIX века (Г. А......, 1826).