Для запроса выписки из медицинской карты амбулаторного больного (копии карты) необходимо подготовить в двух экземплярах и подать (через секретаря в приемной главного врача (на втором экземпляре получить отметку о приеме) или направить почтовым отправлением) заявление примерно следующего содержания:

Главному врачу государственного учреждения здравоохранения г.Москвы

Кожно-венерологический диспансер №9 управления здравоохранения

Центрального административного округа г.Москвы

ВОРОБЬЕВУ Андрею Борисовичу

Адрес: 123242, г.Москва, ул.Большая Грузинская, д.9/1, стр.1

 

от Иванова Ивана Ивановича,

проживающего по адресу: ____________

«____» ______ 201__ года

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, ИВАНОВ И.И., 29.04.1992г.р., состою на «Д» учете в ГУЗ КВД №9 УЗ ЦАО г.Москвы c 200__ года.

На основании:

- ч.1 ст.8, ч.2 ст.24, ч.4 ст.29 Конституции РФ;

- п.2 ст.149 Федерального закона от 20 февраля 1995г. №24-ФЗ «Об информации, информатизации и защите информации»;

- ч.1-2 ст.14 Федерального закона от 27.07.2006 N152-ФЗ (ред. от 25.07.2011) "О персональных данных";

- п.5 ст.19, п.1-2 ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

 

ПРОШУ

 

Выдать копию моей медицинской карты амбулаторного больного, оформив и заверив документ согласно требованиям Указа Президиума Верховного Совета СССР от 04.08.1983 N9779-X «О порядке выдачи и свидетельствования предприятиями, учреждениями и организациями копий документов, касающихся прав граждан».

 

Отказ должностного лица в предоставлении требуемой информации может рассматриваться как административное (ст.5.39 КоАП) или уголовное (ст.140 УК РФ) правонарушение.

 

С уважением. ____________________ И.Иванов