Заявления направляются в два адреса: заместителю председателя и врачу, руководящему работой по медицинскому.... - по адресу отдела военного комиссариата

Начальнику отдела военного комиссариата г.Москвы

по (району или муниципальному образованию) -

Заместителю председателя призывной комиссии

Адрес: (адрес отдела военного комиссариата)

 

Для информации: Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан

Российской Федерации, подлежащих призыву на военную служб отдела

военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию)

Адрес: (адрес отдела военного комиссариата)

 

от ИВАНОВА Ивана Ивановича

Адрес: почтовый индекс, адрес места жительства

 

"____" ________ 201__г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

О передаче ПОДЛИННИКА Акта исследования состояния здоровья

 

Я, Иванов Иван Иванович, 29.07.93 г.р., по направлению отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию) в период с _______201__ по ________201__ проходил обследование в наименование лечебно-профилактического учреждения

По результатам обследования был заполнен Акт исследования состояния здоровья, который подтвердил наличие у меня заболевания – указать диагноз по заболеванию.

Подлинник Акта исследования состояния здоровья передан мною лично "____" _____ 201__г. в канцелярию (делопроизводство) отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию). Заявление зарегистрировано установленным порядком (вх.рег.№______ по книге учета).

Или: Подлинник Акта исследования состояния здоровья передан мною лично "____" _____ 201__г. врачу-специалисту (указать специализацию врача)

 

В соответствии с Расписанием болезней, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013г. N565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» и предусматривающим требования к состоянию здоровья граждан, наличие заболевания (указать заболевание) предполагает освидетельствование меня по статье (указать номер статьи и пункта Расписания болезней) и присвоение мне категории годности к военной службе «В» - ограниченно годен (или иной категории годности, предусмотренной Расписанием).

 

Прошу:

1. Приобщить настоящее заявление и подлинник Акта исследования состояния здоровья к докуменам личного дела призывника;

2. В рамках проведения мероприятий, связанных с призывом на основании требований п.3 ст.26, п.2 ст.31 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», п.10 гл.III приказа МОРФ от 02.10.2007 №400 вызвать меня повесткой для явки на заседание призывной комиссии;

3. Руководствуясь пунктом (указать) статьи (указать) Расписания болезней установить мне категорию годности к военной службе «В» - ограничено годен, освободить меня от призыва на военную службу на основании п.п.«а» п.1 ст.23 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и зачислить в запас ВС РФ;

4. В соответствии с п.6 ст.28 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» выдать мне на руки копию решения призывной комиссии.

 

Приложение:

1. Для подтверждения: Копия Акта исследования состояния здоровья от "___"____201____ из наименование лечебно-профилактического учреждения

 

Итого: приложений 1 (одно ) на одном листе.

 

подпись фамилия инициалы

Председателю призывной комиссии, которым назначается глава администрации района (префектуры, муниципального образования) или его заместитель заявление направляется заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес администрации (префектуры, муниципалитета)

Руководителю администрации (префектуры, муниципального образования или, его заместителю) -

Председателю призывной комиссии отдела военного комиссариата г.Москвы

по (району или муниципальному образованию)

Адрес: (адрес районной администрации, префектуры или муниципального образования)

 

от ИВАНОВА Ивана Ивановича

Адрес: почтовый индекс, адрес места жительства

 

"____" _______ 201__г

ЗАЯВЛЕНИЕ

О передаче ПОДЛИННИКА Акта исследования состояния здоровья

 

Я, Иванов Иван Иванович, 29.07.93 г.р., по направлению отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию) в период с _______201__г. по ________201__г. проходил обследование в наименование лечебно-профилактического учреждения.

По результатам обследования был заполнен Акт исследования состояния здоровья, который подтвердил наличие у меня заболевания – указать диагноз по заболеванию.

Подлинник Акта исследования состояния здоровья передан мною лично "___" ____ 201__г. в канцелярию (делопроизводство) отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию).

Или врачу-специалисту (указать специализацию)

Заявление зарегистрировано установленным порядком (вх.рег.№______ по книге учета).

 

В соответствии с Расписанием болезней, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013г. N565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» и предусматривающим требования к состоянию здоровья граждан, наличие заболевания указать заболевание предполагает освидетельствование меня по статье указать номер статьи и пункта Расписания болезней и присвоение мне категории годности к военной службе «В» - ограниченно годен.

 

Прошу:

1. Взять на личный контроль факт приобщения Акта медицинского освидетельствования к моему личному делу для обоснованного принятия решения призывной комиссией.

2. Руководствуясь пунктом указать статьи указать Расписания болезней установить мне категорию годности к военной службе «В» - ограничено годен, освободить меня от призыва на военную службу на основании п.п.«а» п.1 ст.23 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и зачислить в запас ВС РФ;

3. В соответствии с п.6 ст.28 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» выдать мне на руки копию решения призывной комиссии.

 

Приложение (для подтверждения):

1. Для подтверждения: Копия Акта исследования состояния здоровья от "___"____2012 из наименование лечебно-профилактического учреждения

 

Итого: приложений 1 (одно ) на одном листе.

 

подпись фамилия инициалы