Председателю призывной комиссии

(почтовый адрес районной администрации)

Заместителю председателя призывной комиссии_____ р-на

(почтовый адрес РОВК)

От_____________

Адрес для ответа:_________

Заявление

На основании ст.41Конституции РФ, ст.ст.17, 15, 30 Закона РФ «Основы законодательства об охране здоровья граждан» и закона РФ «О воинской обязанности и военной службе» прошу направить меня на обследование, т.к у меня есть заболевания(перечислить заболевания и соответствующие ст. Положения о военно-врачебной экспертизе).

Я, ФИО, (число, месяц, год) был обследован в (название медицинского учреждения). Мне был выставлен диагноз(название болезни) и проведено соответствующие лечение. Указанное заболевание подпадает под статью №____ Приложения к положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ № 123 от 25.02.03, и дает основание для признания меня ограниченно годным к военной службе(категория годности «В») и освобождения от призыва на военную службу в соответствии с п.1 ст. 23 ФЗ « О воинской обязанности и военной службе»

Копии медицинских документов были предоставлены призывной комиссии.

Согласно п.4 ст.5.1 ФЗ « О воинской обязанности и военной службе» в случае невозможности вынесения медицинского заключения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья в ходе медицинского освидетельствования гражданин направляется на амбулаторное или стационарное медицинское обследование.

В случае необходимости (в соответствии с п.9 Инструкция по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан РФ, не пребывающих в запасе , утвержденной приказом министра обороны РФ №400 от 02.10.2007г.) прошу сделать запросы в медицинские учреждения, где я ранее лечился и обследовался.

На основании изложенного прошу:

1.Приобщить данное заявление с приложениями к моему личному делу.

2.Направить меня для прохождения дополнительного обследования в (мед. учреждение), где имеется современная диагностическая аппаратура и квалифицированные врачи.

Приложения :

Дата подпись