Начальнику отдела военного комиссариата г.Москвы

по (району или муниципальному образованию) -

Заместителю председателя призывной комиссии

Адрес: (адрес отдела военного комиссариата)

от (фамилия, имя, отчество призывника)

Адрес: почтовый индекс, адрес места жительства

"____" мая 2011

ЗАЯВЛЕНИЕ

О передаче ПОДЛИННИКА Акта исследования состояния здоровья

Я, фамилия, имя, отчество призывника, число, месяц и год рождения, по направлению отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию) в период с _______2011 по ________2011 проходил обследование в наименование лечебно-профилактического учреждения

По результатам обследования был заполнен Акт исследования состояния здоровья, который подтвердил наличие у меня заболевания – указать диагноз по заболеванию.

Подлинник Акта исследования состояния здоровья передан мною лично "____" мая 2011г. в канцелярию (делопроизводство) отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию). Заявление зарегистрировано установленным порядком (вх.рег.№______ по книге учета).

В соответствии с Расписанием болезней, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 №123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (с изменениями от 20 января, 31 декабря 2004, 30 апреля 2005, 26 января, 9 ноября 2007, 28 июля 2008) и предусматривающим требования к состоянию здоровья граждан, наличие заболевания указать заболевание предполагает освидетельствование меня по статье указать номер статьи и пункта Расписания болезней и присвоение мне категории годности к военной службе «В» - ограниченно годен.

Прошу:

1. Приобщить настоящее заявление и подлинник Акта исследования состояния здоровья в мое личное дело;

2. В рамках проведения мероприятий, связанных с призывом на основании требований п.3 ст.26, п.2 ст.31 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», п.10 гл.III приказа МОРФ от 02.10.2007 №400 вызвать меня повесткой для явки на заседание призывной комиссии;

3. Руководствуясь пунктом указать статьи указать Расписания болезней установить мне категорию годности к военной службе «В» - ограничено годен, освободить меня от призыва на военную службу на основании п.п.«а» п.1 ст.23 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и зачислить в запас ВС РФ;

4. В соответствии с п.6 ст.28 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» выдать мне на руки копию решения призывной комиссии.

Приложение:

1. Подлинник Акта исследования состояния здоровья от "___"____2011 из наименование лечебно-профилактического учреждения

Итого: приложений 1 (одно ) на одном листе.

подпись фамилия инициалы

Следующее заявление пишется врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации, подлежащих призыву на военную службу и отправляется из любого почтового отделения заказным письмом с уведомлением о вручении по адресу отдела военного комиссариата (или также передается через канцелярию (делопроизводство) ВК).

Цитата:Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан Российской Федерации,

подлежащих призыву на военную служб уотдела

военного комиссариата г.Москвы

по (району или муниципальному образованию)

Адрес: (адрес отдела военного комиссариата)

от (фамилия, имя, отчество призывника)

Адрес: почтовый индекс, адрес места жительства

"____" мая 2011

ЗАЯВЛЕНИЕ

О передаче ПОДЛИННИКА Акта исследования состояния здоровья

Я, фамилия, имя, отчество призывника, число, месяц и год рождения, по направлению отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию) в период с _______2011 по ________2011 проходил обследование в наименование лечебно-профилактического учреждения

По результатам обследования был заполнен Акт исследования состояния здоровья, который подтвердил наличие у меня заболевания – указать диагноз по заболеванию.

Подлинник Акта исследования состояния здоровья передан мною лично "____" мая 2011г. в канцелярию (делопроизводство) отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию). Заявление зарегистрировано установленным порядком (вх.рег.№______ по книге учета).

В соответствии с Расписанием болезней, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 №123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (с изменениями от 20 января, 31 декабря 2004, 30 апреля 2005, 26 января, 9 ноября 2007, 28 июля 2008) и предусматривающим требования к состоянию здоровья граждан, наличие заболевания указать заболевание предполагает освидетельствование меня по статье указать номер статьи и пункта Расписания болезней и присвоение мне категории годности к военной службе «В» - ограниченно годен.

Прошу:

1. Учесть результаты медицинского обследования, проведенного в наименование лечебно-профилактического учреждения и выставленный диагноз указать диагноз по заболеванию при вынесении общего заключения о категории моей годности к военной службе и выработке предложения призывной комиссии.

Приложение (для подтверждения):

1. Копия Акта исследования состояния здоровья от "___"____2011 из наименование лечебно-профилактического учреждения

Итого: приложений 1 (одно ) на одном листе.

подпись фамилия инициалы

Третье заявление адресовано председателю призывной комиссии, которым назначается глава администрации района (префектуры, муниципального образования) или его заместитель. Направляется заказным письмом с уведомлением о вручении на адрес администрации (префектуры, муниципалитета)

Цитата:Руководителю администрации (префектуры, муниципального образования или, его заместителю) - Председателю призывной комиссии в отделе военного комиссариата г.Москвы

по (району или муниципальному образованию) -

Адрес: (адрес районной администрации, префектуры или муниципального образования)

от (фамилия, имя, отчество призывника)

Адрес: почтовый индекс, адрес места жительства

"____" мая 2011

ЗАЯВЛЕНИЕ

О передаче ПОДЛИННИКА Акта исследования состояния здоровья

Я, фамилия, имя, отчество призывника, число, месяц и год рождения, по направлению отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию) в период с _______2011 по ________2011 проходил обследование в наименование лечебно-профилактического учреждения

По результатам обследования был заполнен Акт исследования состояния здоровья, который подтвердил наличие у меня заболевания – указать диагноз по заболеванию.

Подлинник Акта исследования состояния здоровья передан мною лично "____" мая 2011г. в канцелярию (делопроизводство) отдела военного комиссариата г.Москвы по (району или муниципальному образованию). Заявление зарегистрировано установленным порядком (вх.рег.№______ по книге учета).

В соответствии с Расписанием болезней, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 №123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (с изменениями от 20 января, 31 декабря 2004, 30 апреля 2005, 26 января, 9 ноября 2007, 28 июля 2008) и предусматривающим требования к состоянию здоровья граждан, наличие заболевания указать заболевание предполагает освидетельствование меня по статье указать номер статьи и пункта Расписания болезней и присвоение мне категории годности к военной службе «В» - ограниченно годен.

Прошу:

1. Взять на контроль факт приобщения Акта медицинского освидетельствования к моему личному делу для обоснованного принятия решения призывной комиссией.

2. Руководствуясь пунктом указать статьи указать Расписания болезней установить мне категорию годности к военной службе «В» - ограничено годен, освободить меня от призыва на военную службу на основании п.п.«а» п.1 ст.23 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и зачислить в запас ВС РФ;

3. В соответствии с п.6 ст.28 Федерального закона от 28.03.98 №53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» выдать мне на руки копию решения призывной комиссии.

Приложение (для подтверждения):

1. Копия Акта исследования состояния здоровья от "___"____2011 из наименование лечебно-профилактического учреждения

Итого: приложений 1 (одно ) на одном листе.

подпись фамилия инициалы